Trois types d’interventions sont essentiellement pratiqués, toutes par laparoscopie.
Le mécanisme d’action de ces interventions diffère; elles sont soit restrictives par réduction gastrique (gastroplastie par anneau gastrique, gastrectomie en manchon ou sleeve) soit mixte, restrictive-malabsortive (by-pass gastrique en Y), associant à la réduction gastrique un certain degré de malabsorption par dérivation d’une partie de l’intestin.
On ne parlera pas ici du mini by-pass plus facile à réaliser, efficace sur la perte de poids, mais pour lequel manquent des études scientifiques, et à risque de dénutrition et de reflux biliaire.
L’anneau gastrique ajustable (AGA)
Pratiquée depuis 1990 en France, l’intervention consiste à diviser l’estomac en deux parties par un bandage circulaire créant une petite poche supérieure qui permet une satiété rapide et qui se vidange via la zone rétrécie dans le reste de l’estomac.
Le diamètre de l’anneau en silicone placé au pourtour de l’estomac est modulable grâce à un ballonnet extensible qui peut être plus ou moins rempli de sérum physiologique par l’intermédiaire d’une chambre placée en sous cutanée.
- L’intervention est simple, peu invasive, rapide, nécessite un à deux jours d’hospitalisation et peut être pratiquée en ambulatoire, la mortalité est quasi nulle.
- La restriction est modulable .
- L’intervention est réversible.
- La perte de poids est limitée à 20 à 30 kg.
- Les complications à distance sont assez fréquentes pouvant amener à un retrait de l’anneau : dilatation de la petite poche gastrique (6-10 %) se manifestant par une dysphagie, un pyrosis, des douleurs, migration de l’anneau (1 à 2 % an), problèmes de boîtier.Le confort digestif est médiocre, les contraintes alimentaires assez lourdes.
Globalement, un patient sur deux est satisfait et un anneau sur trois est enlevé dans les années qui suivent.
La sleeve gastrectomie (SG) ou gastrectomie en manchon
Cette intervention, d’apparition récente puisque pratiquée depuis 2002, consiste à retirer les deux tiers de l’estomac (ablation de toute la grande courbure, de l’angle œso-cardio-tuberositaire jusqu’à l’antre) qui du coup est réduit à un tube vertical d’un volume de 250-300 cm3.
Son efficacité n’est pas seulement liée à la restriction alimentaire et à la modification de la vidange gastrique, mais aussi à des mécanismes hormonaux, certains identifiés comme la suppression de la sécrétion de ghréline au niveau de la grosse tubérosité, d’autres non connus encore.
L’hospitalisation est de 3 à 4 jours.
Intervention simple à comprendre par le patient, moins complexe à réaliser que le BPG, qui perturbe peu le système digestif, entraîne peu de carences et reste efficace sur les comorbidités. La perte pondérale est de 45 à 50 % de l’excès de poids, soit 25 à 35 kg en moyenne.
Ses inconvénients :
Le recul est encore court. La mortalité est très faible, environ 0,2 %, mais il existe des complications possibles, survenues en post-opératoire d’une fistule gastrique ou d’un saignement et, à distance, survenue d’un RGO. L’intervention est mutilante et définitive.
> La SG peut être proposée comme première intervention chez patients très obèses avant un BPG, mais souvent cette seule intervention suffit pour obtenir une perte de poids suffisante et la satisfaction du patient.
Le By-pass gastrique sur anse en Y (BPG)
Le BPG, intervention pratiquée depuis 1967, associe une composante restrictive du fait de la petite taille de l’estomac, une malabsorption du fait du court-circuit d’une partie de l’intestin grêle et une composante hormonale.
Elle consiste en une partition de l’estomac par agrafage avec création d’une petite poche gastrique supérieure d’un volume d’environ 20-30 cm3 et réalisation d’une anse en Y montée en sus-mesocolique et anastomosée à cette poche.
Les aliments ne transitent plus par le circuit normal, estomac, duodénum et grêle proximal (d’environ 1 mètre) qui sont court-circuités tout en restant en place, mais empruntent le trajet de l’anse en Y dite alimentaire et ne sont digérés dans l’anse commune qu’après l’arrivée par l’anse biliopancréatique des sécrétions gastriques, de la bile et des enzymes pancréatiques, ce qui entraîne une diminution de la réabsorption des aliments et, surtout, des graisses avec, en corollaire, une augmentation de la production de selles riches en graisses.
La longueur de l’anse alimentaire est adaptée à l’IMC du patient (3).
L’hospitalisation est de 4 à 6 jours.
Un très long recul, une perte pondérale jusqu’à 75 % de l’excès de poids, soit 40 à 50 kg, une amélioration majeure ou une rémission des comorbidités.
Ses inconvénients :
Mais cette intervention provoque des carences nutritionnelles à compenser à vie, s’accompagne d’une possibilité de dumping syndromes (sensation de malaise suite à l’arrivée massive et rapide dans l’intestin grêle d’aliments riches en sucre ou en graisses) ou d’hypoglycémie 1 à 2 heures après les repas.
La technique chirurgicale est complexe et difficile et la morbi-mortalité est plus importante (0,2- 0,5 %).
Les complications sont surtout précoces, fistules digestives au niveau de l’anastomose gastro-jéjunale surtout et, à distance, peuvent survenir une occlusion ou, plus souvent, une hernie interne (3 %)
> Plus de 80 % des patients sont satisfaits.
Comment choisir ?
Le choix de telle ou telle procédure se fait en RCP en prenant en compte différents critères : gravité et ancienneté de l’obésité, âge du patient, difficultés techniques de l’intervention, risques de mortalité et morbidité péri- opératoires, perte de poids espérée, correction des comorbidités envisageable, possibilité de complications à distance, carences nutritionnelles induites, qualité de vie, souhait du patient.
S’il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus pour privilégier telle intervention, certaines équipes sont réticentes à proposer à un patient jeune une opération mutilante comme la sleeve gastrectomie.
Par ailleurs, du fait d’une reprise de poids possible à moyen terme, il est peut-être utile de garder des interventions en réserve, ainsi on peut envisager pour un sujet jeune d’abord un anneau gastrique puis en cas de reprise de poids une SG et enfin un BPG.
La présence de comorbidités chez un patient obèse va orienter par contre d’emblée vers SG ou, si possible, un BPG. Pour certains patients devant recevoir des traitements particuliers (immunosuppresseur, AVK...) une SG sera préférée à un BPG pour une meilleure absorption médicamenteuse.
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