Chez le diabétique, des phénomènes de microthromboses capillaires ou d'authentiques thromboses artérielles viennent se surajouter aux plaques d'athérome, pouvant se solder par des accidents occlusifs ou emboliques (voir encadré E4).
L'administration d'un traitement antiplaquettaire est donc logique chez le diabétique. On dispose à cet égard des recommandations de l'ANSM (17). ). Les agents antiplaquettaires disponibles en France sont l'acide acétylsalicylique (aspirine), le clopidogrel, le prasugrel, le ticagrélor, le dipyridamole et la ticlopidine.
En prévention secondaire
L'inhibition plaquettaire est recommandée dans plusieurs circonstances, que le patient soit diabétique ou non, soit en monothérapie (maladie coronarienne stable, post-AVC, post-AIT, artériopathie des membres inférieurs symptomatiques), soit en bithérapie (post-infarctus, pose de stent, syndrome coronarien aigu).
En prévention primaire
› Il convient d'évaluer d'abord le risque cardiovasculaire du patient diabétique. Les patients à risque élevé sont :
– ceux ayant une microalbuminurie confirmée ou une protéinurie ou une maladie coronarienne silencieuse documentée ;
– ceux ayant au moins deux facteurs de risque parmi les suivants : âge › 50 ans pour les hommes et › 60 ans pour les femmes ou durée de diabète › 10 ans dans les deux sexes, HTA, tabagisme, dyslipidémie, antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce ;
– ceux ayant un risque cardiovasculaire fatal › 5 % à 10 ans si un score de risque est utilisé (encadré 5).
› Chez les diabétiques à faible risque (aucun des facteurs de risque cités ci-dessus, RCV fatal à 10 ans < 2,5 %), l'aspirine n'est pas recommandée.
› Chez les diabétiques à risque cardio-vasculaire élevé et qui n’ont pas de risque élevé de saignement (pas d’antécédent d’hémorragie gastro-intestinale, pas d’ulcère digestif, pas d’utilisation concomitante de médicaments susceptibles d’induire un saignement : AINS, warfarine…), une faible dose d’aspirine (75 à 160 mg/j) est envisageable. Cette fourchette posologique s'est montrée aussi efficace sur la réduction du risque cardiovasculaire que des doses plus élevées (jusqu'à 1500 mg/j dans certaines études). En revanche, une dose inférieure à 75 mg est moins performante à cet égard.
› Chez les diabétiques à risque intermédiaire, c'est-à-dire chez les patients normoalbuminuriques et sans maladie coronarienne silencieuse, mais ayant un des facteurs de risque ci-dessus, l’aspirine peut être prescrite si le RCV fatal est compris entre 2,5 et 5 %.
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