CHAPITRE 4 : PRISE EN CHARGE INITIALE : LA NOTION DE RISQUE

Publié le 22/01/2016

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On l’a vu, la dyspepsie, par sa prévalence, a une incidence économique considérable pour la collec-tivité. Si l’examen endoscopique est le gold standard diagnostique, il n’est pas envisageable de proposer cet examen d’emblée à tous les patients. En conséquence, il incombe au clinicien de décider, pour chaque patient, si les plaintes justifient un examen endoscopique. Seule la présence de signes d’alarme impose sans discussion une fibroscopie œso-gastro-duodénale d’emblée (comportant une recherche d’H. pylori) : c’est la stratégie dite « SCOPE » (voir Tableau 2).

→ Chez un patient « à bas risque » (< 50 ans et pas de signe d’alarme), il faut poser la question de la iatrogénie (voir tableau 3). La disparition de la dyspepsie à l’arrêt des médicaments suspectés – qui n’est pas toujours possible – ne justifie pas de prise en charge supplémentaire.

→ Chez les autres patients, deux options « empiriques » sont envisageables selon les sociétés savantes (notamment américaines) :

« Test and Treat » (15) : recherche non invasive d’H. pylori (en pratique : test respiratoire à l’urée marquée). SI H. pylori+ : éradication (et lutte contre la sécrétion acide en cas de persistance des symptômes malgré l’éradication). Si H. pylori - : lutte contre la sé-crétion acide. Dans plusieurs études (8, 9), l’efficacité du « Test and Treat » était similaire à celle de « scope » – y compris dans un travail (9) avec 6,7 ans de recul –, la seule différence étant évidemment le coût (389 dollars par patient [8]).

« Treat » : lutte contre la sécrétion acide d’emblée avec un IPP pendant 4 à 8 semaines, puis prévoir une fibroscopie œso-gastroduodénale en cas de non-réponse ou de récidive rapide.

En France, l’approche « test and treat » est très peu utilisée, notamment parce que l’accès au spécialiste est globalement aisé et le recours à l’endoscopie très large. Les éventuelles lésions retrouvées (gastrite, etc.) à la fibroscopie sont rarement causales.

Certaines recommandations mentionnent une stratégie alternative dite « Test and Scope » : recherche non invasive d’H. pylori suivie d’une fibroscopie chez les patients HP+ seulement. Il s’agit de la stratégie la moins étudiée, mais qui serait inférieure à la fois à « treat » et à « scope » en terme coût/efficacité.

Pour mémoire, le test respiratoire à l’urée marquée doit avoir lieu au moins 2 semaines après l’arrêt des IPP et 4 semaines après l’arrêt des antibiotiques éventuels. On rappelle également que si la recherche d’H. pylori dans la dyspepsie non explorée par fibroscopie œso-gastro-duodénale est d’un niveau de preuve « modéré » [15], le RGO isolé n’est jamais une indication à la recherche d’H. pylori.