EXCES PONDERAL DE L'ADULTE : QUE PROPOSER ?

Le surpoids se définit par un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 25 kg/m2 et l’obésité par un IMC égal ou supérieur à 30 kg/m2. Les conséquences délétères de l'excès de poids – pathologies cardiovasculaires, métaboliques, rhumatologiques, dermatologiques, psychologiques – justifient une prise en charge spécifique, avec des objectifs thérapeutiques et des interventions différentes selon l'importance de l'excès pondéral, le tour de taille et la présence éventuelle de comorbidités (tableau 1).

La prise en charge de l'excès de poids doit être personnalisée, et à IMC équivalent, les objectifs thérapeutiques sont différents d'un sujet à l'autre.

› Ainsi, chez un patient en surpoids stable et sans comorbidités associées, l'objectif n'est pas tant de perdre du poids mais plutôt de ne pas en prendre. Cependant, en cas de tour de taille élevé, il faut non seulement stabiliser le poids, mais aussi réduire le tour de taille et prévenir une prise de poids supplémentaire. En effet, un tour de taille élevé est un facteur de risque de diabète et de maladie cardio-vasculaire, indépendamment de l’IMC. En cas de surpoids avec comorbidité associée, l’objectif est la perte de poids et/ou la réduction du tour de taille.

› Chez le sujet obèse, l'objectif de 5 à 15 % de perte pondérale, à raison de 1 à 2 kg par mois, est considéré comme réaliste pour l’amélioration des comorbidités et de la qualité de vie.

Les comorbidités doivent être prises en charge de façon spécifique (contrôle d’un diabète, d'une hypertension ou d'autres facteurs de risque vasculaire, soulagement de douleurs arthrosiques, traitement d'un éventuel syndrome d'apnées du sommeil), la seule réduction pondérale n'étant pas toujours efficace en elle-même (2).

Le maintien de la perte de poids est essentiel, et la prévention de la rechute est capitale. En effet, la reprise de poids après amaigrissement est fréquente, car il existe de nombreux facteurs de résistance à l’amaigrissement, physiologiques, génétiques, psychologiques ou dus à la pression de l'environnement.

› Lorsqu’un amaigrissement est envisagé, le conseil nutritionnel vise à diminuer la ration énergétique en orientant le patient vers une alimentation de densité énergétique moindre et/ou un contrôle de la taille des portions. Le but est d'aider le patient à trouver un équilibre alimentaire à travers des modifications durables de ses habitudes alimentaires. Dans tous les cas, la recherche de perte de poids sans indication médicale formelle comporte des risques, en particulier lorsqu’il est fait appel à des pratiques alimentaires déséquilibrées et peu diversifiées. Les régimes très basses calories (< 1 000 Kcal par jour) ne sont pas indiqués sauf cas exceptionnels, et doivent être supervisés par un médecin spécialisé en nutrition.

› Certaines mesures simples peuvent être mises en avant : limiter la consommation des aliments à forte densité énergétique pour privilégier ceux à faible densité énergétique (fruits, légumes), boire de l'eau, ne pas sauter de repas, contrôler les portions, ne pas éliminer les aliments préférés mais en manger modérément, servir à l'assiette et ne pas se resservir, éviter le grignotage. À table, prendre le temps de manger et ne pas manger debout, se consacrer au repas, être attentif à son assiette, prêter attention aux sensations perçues (est-ce acide, amer, sucré, chaud ?) Au moment de faire les courses, faire une liste et s'y tenir, faire ses courses sans avoir faim, éviter d’acheter ou de stocker en quantité les aliments servant au grignotage, éviter les aliments consommables sans aucune préparation.

› La reprise ou l'instauration d'une activité physique quotidienne, après évaluation du risque cardiovasculaire global, accompagne les mesures diététiques. Chez le sujet obèse, il n’existe pas de réelles contre-indications à la pratique de l’activité physique mais des restrictions d’indication en fonction de la sévérité de l’obésité et des pathologies associées.

L’activité physique englobe notamment les loisirs, les déplacements, les activités professionnelles, les tâches ménagères, les activités ludiques, les sports ou l’exercice planifié, dans le contexte quotidien familial ou communautaire. Au début de la réduction pondérale, les activités adaptées sont des activités portées ou celles qui sollicitent préférentiellement la partie supérieure du corps (vélo, natation). Par ailleurs, la réduction spontanée des activités physiques en cas d'obésité s’accompagnant d’une diminution de la masse musculaire, la pratique du renforcement musculaire présente un intérêt majeur.

En pratique, les patients doivent être encouragés à effectuer au moins 150 minutes (2 h 30) par semaine d’activité physique d’intensité modérée (marche rapide [6 km/h], jardinage léger, ramassage de feuilles, port de charges de quelques kg, danse de salon, vélo ou natation "plaisir", aqua-gym, ski alpin), fractionnée en une ou plusieurs sessions d’au moins 10 minutes.

Pour en retirer un bénéfice supplémentaire pour la santé, les adultes devraient augmenter la durée de leur activité physique d’intensité modérée de façon à atteindre 300 minutes (5 h) par semaine ou pratiquer 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité soutenue (marche en côte, randonnée en moyenne montagne, bêcher, déménager, jogging (10 km/h), VTT, natation "rapide", saut à la corde, football, basket, tennis, squash), ou une combinaison équivalente d’activité d’intensité modérée et soutenue.

› Sur le plan médicamenteux, seul l'orlistat est disponible en France, mais sa prescription n'est pas recommandée par la HAS.