Pr Thibaud Damy (AP-HP) : « Le médecin généraliste a un rôle clef dans le suivi de l'insuffisance cardiaque »

Bienvenue à tous, je répondrai avec plaisir à toutes vos questions.

Les pathologies les plus à risque sont l'infarctus du myocarde, l'hypertension artérielle et le grand âge (amylose).

Heureusement, tous les patients qui ont eu un infarctus du myocarde n'évolueront pas vers une insuffisance cardiaque. L'évolution vers l'insuffisance cardiaque dépend de la taille de l'infarctus du myocarde. Si cet infarctus est important, la destruction du myocarde qui s'ensuit peut conduire à l'insuffisance cardiaque. Par contre, lorsque l'on a eu un infarctus du myocarde, on est à risque d'en faire un deuxième, voire plus ; et dans ce contexte, on peut évoluer vers l'insuffisance cardiaque. Il est donc important après un infarctus du myocarde de bien contrôler les facteurs de risque cardiovasculaires et d'avoir un suivi correct afin de prévenir la récidive.

Dans l'insuffisance cardiaque, l'apport en sel recommandé est de 5 à 6 g par jour comme dans la population générale. Le régime hyposodé strict à moins de 3 g n'est recommandé que chez les patients très sévères. Les recommandations ont donc évolué sur le régime hyposodé dans l'insuffisance cardiaque, car le régime hyposodé strict n'est pas sans conséquence sur les patients, tant en termes d'hémodynamique que de dénutrition.

L'activité physique fait partie des quatre règles à respecter EPON : Exercice physique, se Peser régulièrement, Observer les traitements, les consultations et les prises de sang, et Nutrition (ne pas trop saler, 5 à 6 g par jour). Pour l'activité physique, elle dépend de la sévérité de l'insuffisance cardiaque. L'idéal est de faire prendre en charge en réadaptation cardiaque au minimum une fois et de définir l'activité physique recommandée pour le patient en fonction de son état cardiaque. L'idéal étant de faire 10 000 pas par jour et/ou 30 minutes de vélo quotidiennement (vélo d'appartement).

La prise en charge du diabète et de l'hypertension limite nettement le risque de survenue d'insuffisance cardiaque. Un suivi strict et une normalisation des paramètres glycémiques et tensionnels préviennent le risque de survenue de l'insuffisance cardiaque.

Effectivement, il n'y a plus lieu de prescrire de l'aspirine en prévention primaire. Le rapport bénéfice-risque n'étant pas démontré. C'est souvent le cas dans beaucoup de concepts médicaux. C'est la réalisation des études scientifiques qui permet de les valider ou non.

La spironolactone est indiquée dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection < à 50 %. Elle fait partie des quatre traitements recommandés : bêtabloquants, IEC ou ARA II ou sacubitril-valsartan, iSGLT2, anti-aldostérone. Ces quatre traitements améliorent la survie des patients insuffisants cardiaques et il faut les introduire progressivement, et augmenter leur dose également progressivement. C'est ce qui s'appelle la titration médicamenteuse.

La spironolactone peut effectivement induire une hyperkaliémie à l'initiation principalement. Il faut donc surveiller la fonction rénale et la kaliémie à l'initiation puis après de manière chronique avec des bilans tous les trois à six mois en fonction de la présence d'une insuffisance rénale. Le traitement peut être prescrit si la créatinine est < 200 micromoles par litre.

L'infirmier à domicile a un rôle clef dans le suivi du patient pour identifier les signes d'alerte de l'insuffisance cardiaque : EPOF pour essoufflement, prise de poids, œdème, fatigue. Elle a également comme rôle de surveiller l'observance thérapeutique et d'aider le médecin généraliste à la prise en charge de ses patients. Le rythme de passage de l'infirmière dépend de la sévérité de l'insuffisance cardiaque, de la fragilité du patient et de l'entourage du patient (présence d'aidants à domicile). Il est important que les infirmiers à domicile soient formés à l'insuffisance cardiaque et connaissent les signes d'alerte (EPOF). C'est pourquoi l'Assurance-maladie a lancé une grande campagne pour informer le grand public des symptômes de l'IC (EPOF) et lance également une campagne auprès des professionnels de santé, notamment les infirmières. De nombreux documents sont à disposition sur ameli.fr et seront complétés en 2023.

Il faut aussi souligner l'importance du programme Prado de l'Assurance-maladie qui permet d'améliorer la sortie à domicile des patients insuffisants cardiaques après décompensation cardiaque. Ce programme renforce l'organisation de la sortie. Des conseillers de l'Assurance-maladie aident les hospitaliers à l'organiser. Ce programme consiste à l'organisation d'un rendez-vous avec le médecin généraliste à 7 jours, du cardiologue à un mois, et de huit passages infirmiers à domicile les deux premiers mois et va jusqu'à 15 passages en six mois pour les patients les plus sévères. Les premières analyses du programme Prado démontrent une diminution de la mortalité chez les patients inclus dans ce programme. On voit donc bien l'importance de la coordination du parcours de soin et de l'intérêt d'optimiser la sortie de l'hôpital après une décompensation cardiaque.

Les iSGLT2 sont bien tolérés. Ce sont des diurétiques qui agissent par une augmentation de la glucosurie. Les effets secondaires principaux sont une majoration de la créatinémie, une hypotension artérielle, et le risque d'infection génitale à Candida. Ils n'augmentent pas le risque d'infection urinaire mais potentialisent le risque de mycose. Une bonne hygiène génitale est donc nécessaire. Les effets secondaires rares sont l'acidocétose. Il est à souligner que ce traitement est contre-indiqué chez les diabétiques de type 1. A l'inverse, il s'agit également d'un traitement pour les diabétiques de type 2, comme pour les insuffisants cardiaques (avec et SANS diabète).

Oui, Margot W, les iSGLT2 deviennent un traitement incontournable de l'IC. Mais ce n'est pas le seul.

Le médecin généraliste a un rôle clef dans le suivi de l'insuffisance cardiaque. Toutefois, le premier rôle du médecin généraliste est de diagnostiquer l'IC en reconnaissant les signes d'alerte (EPOF) et en coordonnant le parcours de soins pour arriver au diagnostic. Devant tout patient présentant les symptômes EPOF, il est nécessaire de réaliser un bilan biologique comportant les peptides natriurétiques et d'adresser le patient au cardiologue pour la réalisation d'un ECG et d'une échographie. Le cardiologue réalisera alors le diagnostic étiologique de l'IC et initiera le traitement. Le généraliste intervient donc par la suite dans le suivi en fonction des propositions du cardiologue. Le médecin généraliste peut augmenter les médicaments de l'IC à la dose maximale tolérée s'il se sent confortable avec la gestion de ces médicaments. Si ce n'est pas le cas, le cardiologue doit s'en charger car ces médicaments sont la première étape pour améliorer la fonction cardiaque et la survie du patient. Le médecin généraliste, une fois le traitement maximal atteint, devrait suivre le patient tous les trois mois pour surveiller les paramètres biologiques (fonction rénale, BNP, etc.), éduquer le patient, vérifier l'absence de décompensation cardiaque et, bien sûr, gérer l'ensemble des pathologies associées à l'IC. Le médecin généraliste a un rôle clef dans la coordination. Toutefois, le temps nécessaire pour suivre et éduquer le patient insuffisant cardiaque à sa pathologie est nettement supérieur aux 7 minutes du temps de consultation moyen. Ceci est donc un défi pour le système de santé actuel vu la chute de la démographie médicale. Il faut donc penser à travailler en équipe au sein des nouvelles CPTS pour transférer des compétences aux infirmières, voire aux IPA.

Le bénéfice des 4 classes thérapeutiques est important, mais ne peut pas prétendre à sauver tous les patients. Il est fréquemment nécessaire d'avoir recours à des pacemakers pour resynchroniser les ventricules et à des défibrillateurs, sans oublier la réadaptation cardiaque qui devrait être systématique. Environ 15% des patients IC ne seront pas stabilisés par ces traitements et seront hospitalisés pour décompensation cardiaque une ou plusieurs fois dans l'année. Il ne faut pas oublier qu'il y a 1,5 million de patients IC en France.

Chaque année, le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque est de 165 000 environ. Soit le plus haut coût en termes d'hospitalisations. Il faut aussi savoir que 25% des patients seront réhospitalisés dans les 3 mois. Pour la plupart de ces patients réhospitalisés, les traitements n'ont pas pu être optimisés. Il est donc nécessaire d'amplifier et d'optimiser la prise en charge de l'IC en France. C'est pourquoi la Société française de cardiologie (SFC) se mobilise depuis de nombreuses années et a rédigé un livre blanc sur l'insuffisance cardiaque. De même, l'Assurance-maladie s'est lancée dans une grande campagne d'information et de formation sur l'insuffisance cardiaque. Il est à noter qu'il y a des gros progrès en termes de suivi des patients par le développement du télésuivi par balance connectée et par le transfert de compétences à des infirmiers spécialisés dans l'insuffisance cardiaque (Ispic) dans les hôpitaux et cliniques, dans le cadre d'un protocole de coopération (IPC) et des infirmières de pratique avancée (IPA). Ces soignants s'engagent au quotidien aux côtés des patients en assurant à la fois la titration des médicaments et le télésuivi à domicile par balance connectée, permettant ainsi de transférer des compétences très spécialisées au domicile des patients en lien avec des soignants de ville.

Il s'agit d'un effet classe. Il est difficile, avec les données actuelles de privilégier un des deux traitements puisque aucun essai thérapeutique ne les a comparés directement de manière randomisée. Il faut donc prescrire la classe thérapeutique et vous avez le choix !

Les quatre traitements ne sont pas prescrits pour baisser la tension artérielle, et ils sont prescrits pour améliorer la fonction cardiaque et la survie. La combinaison de ces quatre traitements va baisser la tension artérielle d'autant plus que la fonction cardiaque est altérée (bas débit). Notre objectif est donc de majorer au maximum ces traitements afin d'avoir leur effet bénéfique sur le cœur. Nous allons donc monter ces traitements en fonction de la tolérance : le critère principal étant l'absence de survenue de vertiges importants ou d'hypotension artérielle très symptomatique.

Dans ma pratique, chez les patients stables insuffisants cardiaques avancés, il m'arrive de traiter des patients avec 80-90 mmHg de pression artérielle systolique et de majorer ces traitements. Il faut donc être d'avantage vigileant sur les symptômes que sur les chiffres de pression artérielle. Par exemple, si le patient a 100 mmHg de pression artérielle systolique, sans vertige, il faut introduire ou majorer les traitements de l'insuffisance cardiaque (IC).

Les mêmes que pour tous les patients : arrêt du tabac, traitement de l'hypercholestérolémie, dépistage du syndrome d'apnée du sommeil (SAS), équilibration du diabète...

Le suivi est essentiel après une décompensation cardiaque. L'idéal serait que tous les patients sortant d'une décompensation cardiaque voient leur médecin généraliste dans les 7 jours et le cardiologue dans le mois. Pour équilibrer les traitements, surveiller la biologie, dépister la fragilité et traiter toutes les comorbidités associées à l'insuffisance cardiaque.

Pour dépister l'insuffisance cardiaque, il faut rechercher ses signes d'alerte EPOF : je vous conseille la lecture du site internet de l'Assurance-maladie ou celui du groupe insuffisance cardiaque et cardiomyopathie de la SFC : www.giccardio.fr.
Si présence d'EPOF, on peut prescrire le dosage d'un peptide natriurétique pour confirmer l'insuffisance cardiaque. Par la suite, un avis cardiologique est bien sûr nécessaire pour réaliser un ECG et une échocardiographie. L'échocardiographie est l'examen clé pour déterminer la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) et rechercher la cause de l'insuffisance cardiaque (anomalie de la cinétique, pathologie valvulaire, hypertrophie du ventricule gauche, signes en faveur d'une amylose cardiaque).

Les dernières recommandations appuient sur le rôle des quatre traitements de l'insuffisance cardiaque (bêtabloquants, IEC ou ARA II ou sacubitril-valsartan, anti-aldostérone, iSGLT2), la prise en charge multidisciplinaire, le rôle du pacemaker, sur des prises en charge spécifiques et notamment en cas d'amylose cardiaque.
Le traitement doit donc être réajusté mais, en pratique, pour un patient déjà connu et traité, il s'agit surtout d'ajouter un iSGLT2 qui se prescrit à un comprimé par jour, quelle que soit la molécule. Le médecin généraliste peut donc tout à fait le prescrire. Je recommande pour autant un suivi annuel ou bi-annuel par un cardiologue de tous les patients insuffisants cardiaques. L'insuffisance cardiaque est aussi grave qu'un cancer et on n'imaginerait pas un suivi sans cancérologue...

Je pense personnellement qu'il est nécessaire d'évoluer vers un dépistage de l'insuffisance cardiaque chez les patients à risque, où qu'ils soient, comme on le fait pour le cancer du côlon par la réalisation de l'Hemoccult à 50 ans. L'acronyme EPOF est une aide importante pour dépister les symptômes de l'insuffisance cardiaque. Les peptides natriurétiques sont un complément très intéressant puisqu'ils s'élèvent en présence d'une augmentation des pressions intracavitaires cardiaques. Leur dosage dans le sang est un reflet immédiat de ces pressions et donc du niveau de l'insuffisance cardiaque.

Un grand merci à tous les "chateurs" et au "Quotidien du Médecin" de nous permettre de parler d'insuffisance cardiaque et par cela d'optimiser la prise en charge des patients. Je vous conseille de consulter le site de l'Assurance-maladie www.ameli.fr et le site de la SFC : www.giccardio.fr.