Insuffisance cardiaque : quatre classes thérapeutiques en première ligne

La Société européenne de cardiologie (ESC) a actualisé ses recommandations dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection (FE) réduite. Quatre classes médicamenteuses sont associées pour le traitement en première ligne et ce, sans hiérarchie précise : bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNi), antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) et inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2). La dapagliflozine et l’empagliflozine sont ainsi remontées dans la stratégie de traitement.

« En pratique, le choix du traitement sera personnalisé en fonction du profil clinique du patient : congestion, diabète, pression artérielle, fonction rénale, fréquence cardiaque, traitements antérieurs… », a indiqué le Pr Michel Galinier (CHU de Toulouse). En deuxième ligne, figure le traitement électrique et en troisième ligne l’approche phénotypique. Les mesures hygiéno-diététiques et la réadaptation cardiaque sont bien sûr essentielles.

Protection cardiaque et rénale avec les gliflozines

L’insuffisance cardiaque est une cause de morbi-mortalité majeure dans les pays développés, touchant 1 à 2 % de la population adulte, surtout les personnes âgées (plus de 10 % des plus de 70 ans), soit plus d'un million de personnes en France (âge moyen 79 ans). Il s’agit de la première cause d’hospitalisation chez les personnes âgées de plus de 65 ans avec une durée moyenne de séjour à l’hôpital de 10 jours. Chaque année, en France, plus de 70 000 patients en décèdent. « L’insuffisance cardiaque reste une pathologie très grave, entraînant des réhospitalisations fréquentes : 25 % dans le mois suivant et plus de 40 % dans l’année qui suit. La sortie de l’hôpital est une période de grande vulnérabilité et il faut donc être actif, très précocement », a souligné le Dr Philippe Tuppin (Montpellier).

Ces dernières années, de nombreuses études cliniques ont permis de montrer l’intérêt des inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) dans l’insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques, mais aussi non diabétiques, en particulier l'étude Dapa-HF (avec la dapagliflozine) et l'étude Emperor-Reduced (empagliflozine chez des patients en insuffisance cardiaque de classe II-IV avec une FE de moins de 40 %).

« Associée à un traitement optimal chez des patients diabétiques ou non, l’empagliflozine permet une réduction de 30 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et le déclin de la fonction rénale est ralenti, très tôt. La qualité de vie est également améliorée, a expliqué le Pr Faiez Zannad (CHRU de Nancy). Le bénéfice cardiaque et rénal observé est additionnel à tous les autres traitements, avec 50 % d’événements rénaux en moins, que les patients soient diabétiques ou non, avec une bonne tolérance clinique ».

Les gliflozines, faciles à prescrire (une seule fois par jour à dose unique, pas de titration) et sans effets secondaires tels que l’hypotension, l’hyperkaliémie, l’hypoglycémie ou l’acidocétose, doivent pouvoir désormais être prescrites précocement, comme les recommandations européennes ESC/AHA 2021 l’ont indiqué récemment. La primo-prescription des gliflozines (dapagliflozine, empagliflozine), jusque-là réservée à certains spécialistes, est ouverte depuis fin novembre 2021 à tous les médecins, en ville et à l'hôpital.

Conférence de presse Boehringer Ingelheim & Lilly aux JESFC, janvier 2022