La prévalence de l’infection à H. pylori diminue dans le monde occidental : elle varie entre 3 et 15 % chez l’enfant et augmente avec l’âge. Plusieurs recommandations ont déjà été publiées à ce sujet en pédiatrie, les dernières étant celles de l’Espghan/Naspghan en 2017. La diminution notable de l’efficacité du traitement d’éradication, liée à l’émergence de souches bactériennes résistantes, a conduit à revoir les stratégies.
L’infection à H. pylori est dans 90 % des cas asymptomatiques chez l’enfant. Les douleurs abdominales récurrentes fonctionnelles ne sont pas spécifiques. L’infection doit principalement être recherchée en cas de douleurs abdominales évocatrices d’ulcère (épigastralgie récurrente, hématémèse, cassure staturo-pondérale…), d’anémie par carence martiale réfractaire au traitement (une fois les autres causes éliminées), ou encore de purpura thrombocytopénique immun chronique (Ptic) rebelle au traitement.
Endoscopie digestive haute avec biopsies
Le diagnostic initial repose sur l’endoscopie digestive haute avec réalisation de biopsies gastriques, à partir desquelles seront effectués les examens : culture, PCR, histologie, test rapide à l’uréase.
Pour éviter les échecs d’éradication et l’émergence de résistances bactériennes, il est essentiel de tenir compte des résultats de l’antibiogramme ou de la résistance à la clarithromycine. La bonne observance au traitement est essentielle. Un taux d’éradication satisfaisant n’est obtenu que si plus de 90 % du traitement prescrit a été bien pris.
Trithérapie pendant 14 jours
Le traitement de première ligne consiste en une trithérapie pendant 14 jours associant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP type oméprazole ou ésoméprazole) avec de l’amoxicilline et de la clarithromycine, si la souche H. pylori y est sensible, ou, dans le cas contraire, du métronidazole.
En cas d’absence d’antibiogramme ou si la souche est doublement résistante à la clarithromycine et au métronidazole, il est conseillé de prescrire de l’amoxicilline à forte dose (nécessaire pour augmenter la bactéricidie en milieu acide) associée au métronidazole. La résistance à l’amoxicilline de H. pylori est exceptionnelle.
En cas d’un ulcère gastrique ou duodénal, le traitement par IPP sera poursuivi deux à quatre semaines après l’arrêt des antibiotiques.
La prescription d’une quadruple thérapie, fondée sur les sels de bismuth est rare en France. La durée du traitement est alors de 10 jours.
En cas d’échec du traitement de première intention, la stratégie de seconde intention se fondera sur les résultats de l’antibiogramme ou de la PCR, en fonction du traitement initial reçu.
La disparition des symptômes n’est pas un bon indicateur d’éradication. Le contrôle de l’éradication est obligatoire et doit être réalisé au moins quatre à six semaines après l’arrêt du traitement par antibiotiques et au moins deux semaines après l’arrêt du traitement par IPP. Il est réalisé par un test non invasif (TRU ou HpSA). Les tests basés sur la détection des anticorps (IgE, IgA) anti-H. pylori dans le sérum, le sang total, les urines ou la salive ne sont pas recommandés.
En cas d’échec, malgré un traitement bien conduit, il est souhaitable de réaliser une enquête familiale à la recherche d’un autre foyer infectieux.
Communication du Pr Nicolas Kalach (Groupement des hôpitaux de l’institut catholique de Lille)
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