Imagerie dans les cervicalgies non traumatiques : ni trop, ni trop peu

Publié le 05/02/2021

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Faut-il, et à quel moment, proposer radiographies, scanner et/ou IRM à un patient souffrant de cervicalgie non traumatique ? Le travail conjoint de la Haute Autorité de santé (HAS) et du Conseil national professionnel de radiologie et imagerie médicale (G4), fondé sur « un consensus formalisé » simplifie et rationalise les prises de décisions.

Les recommandations de la HAS reposent sur la clinique
Crédit photo : Phanie

Compte tenu de la faiblesse de la littérature sur le sujet, les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) en matière d’indication de l’imagerie dans les cervicalgies non traumatiques reposent sur la clinique : prise en compte des antécédents et du contexte, rigueur de l’examen clinique.

L’objectif est de ne pas méconnaître une lésion sévère du rachis tout en évitant l’exposition non justifiée à une imagerie potentiellement irradiante. Les patients inquiets et douloureux étant le plus souvent demandeurs d’investigation rapide, il revient au praticien d’expliquer pourquoi une imagerie peut être parfois différée et ce qu’elle peut ou non apporter.

Rechercher des signes d’alerte : la clinique avant tout

L’imagerie est indiquée d’emblée lorsque : les douleurs s’aggravent progressivement ; ont un caractère permanent et/ou insomniant ; sont accompagnées de fièvre, de céphalées inhabituelles, d’autres algies récentes, d’une atteinte neurologique ; apparaissent dans un contexte néoplasique, infectieux ou de rhumatisme inflammatoire ; ou encore s’il existe un antécédent de chirurgie du rachis avec modification de la symptomatologie.

Dans ces situations où l’imagerie est légitime et nécessaire, l’IRM est l’examen de choix en cas de signes évoquant une maladie inflammatoire rhumatismale, infectieuse ou tumorale ; l’angio-IRM en cas de suspicion de dissection artérielle (algies faciales et/ou céphalées, signe de Claude Bernard-Horner, atteinte des nerfs crâniens, signes d’ischémie cérébrale ou rétinienne, maladies prédisposantes type Ehlers-Danlos, Marfan, ostéogenèse imparfaite).

La demande d’imagerie doit mentionner le contexte clinique, les diagnostics évoqués et les éventuelles contre-indications.

Informer, faire patienter

Qu’elles s’accompagnent ou non d’irradiations dans les régions périscapulaires et/ou occipitales ou dans le membre supérieur (radiculalgie), les cervicalgies récentes (moins de quatre à six semaines) qui ne s’accompagnent pas des signes d’alerte évoqués plus haut ne nécessitent pas d’imagerie cervicale.

Au-delà de ce délai, à l’instar de ce qui est recommandé en cas de lombalgie, l’IRM sera choisie d’emblée s’il existe une radiculalgie ; en leur absence et de toute atypie clinique les radiographies simples suffiront. Les modifications banales et fréquentes liées à l’âge (uncodiscarthrose) ne sont pas toujours corrélées aux symptômes ressentis. Le talent pédagogique du médecin sera souvent nécessaire pour rassurer un patient inquiet à la lecture d’un compte rendu mentionnant des lésions dites dégénératives ! En revanche, l’IRM (ou le scanner en cas de contre-indication à l’IRM) doit rapidement compléter le bilan s’il existe des zones suspectes, un doute diagnostique ou si la symptomatologie se complète ou s’aggrave

Face à un patient consultant pour des cervicalgies, la prise de décision médicale dépend non seulement de la situation clinique (symptômes, schéma évolutif, contexte) mais aussi des représentations du patient et de l’organisation des soins (accessibilité à l’IRM par exemple). Toute analyse concernant la justification d’un examen doit prendre en compte ces trois axes et est d’autant mieux admise par le patient qu’elle lui est expliquée.

Pertinence de l’imagerie cervicale. Cervicalgie non traumatique chez l’adulte. HAS, novembre 2020

Dr Caroline Martineau

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