Le dépistage systématique des cancers de la prostate (CP) précoces par le PSA fait toujours débat en raison d'un risque de surdiagnostic (avec en corollaire une multiplication des biopsies) et de surtraitement de cancers non évolutifs avec un retentissement important sur la qualité de vie. Deux grandes études évaluant le rapport bénéfice/risque du dépistage systématique par le PSA ont donné des résultats contradictoires : mortalité diminuée dans l'étude européenne avec un PSA tous les 2 à 4 ans, inchangée dans l'étude américaine avec un PSA annuel.
Le challenge est donc de repérer plus de cancers significatifs, tout en évitant le surdiagnostic et le surtraitement. En s’intercalant entre le PSA (ou le TR) et la biopsie, l'IRM multiparamétrique pourrait relever le défi comme le suggèrent les résultats de l’étude PRECISION (PRostate Evaluation for Clinically Important disease : Sampling using Image-guidance Or Not?), publiée jeudi dans le NEJM. Cet examen est déjà préconisé chez les patients dont la biopsie est négative avant de refaire une biopsie, puisqu'elle permet d'améliorer le diagnostic de CP à haut risque. Mais on manque encore d'arguments concernant son intérêt avant la première biopsie.
D’où l’intérêt suscité par les résultats de l'étude PRECISION. Cet essai multicentrique a inclus 500 hommes suspects d'un CP (PSA élevé mais < 20 ng/ml et/ou TR anormal). Ces sujets ont été randomisés pour bénéficier soit d’une procédure classique de diagnostic avec biopsie guidée par l'échographie, soit d’une IRM multiparamétrique suivie si besoin de biopsies ciblées sur les lésions identifiées à l’IRM.
Par rapport à la procédure classique, cette stratégie en deux temps a permis de repérer davantage de cancers significatifs (38 % vs 26 %) tout en diminuant le diagnostic des CP à faible risque de 13 %.
Autre avantage : le recours précoce à l’IRM permet d’éviter la biopsie en cas de normalité (soit 28 % des cas).
Ces résultats rejoignent ceux de l’étude PROMIS publiée en 2017. Dans cet essai, l’IRM utilisée comme outil « adjuvant » au PSA avait permis de trier correctement les patients atteints de cancer indolent de ceux atteints de forme agressive, tout en diminuant le taux de biopsies de 27 %. Se pose toutefois la question des IRM normales, 4 à 5 % pouvant s'associer à des CP significatifs. Par ailleurs, les résultats de l'essai PRECISION ne portent pas sur des critères de morbimortalité mais sur des « critères intermédiaires » comme le soulignent Michael J. Barry, M.D et Andrew B. Rosenkrantz, M.D. dans un éditorial publié avec l’article.
Pour autant « ces résultats suggèrent que l'IRM multiparamétrique peut avoir une place dans les décisions de biopsie de la prostate ».
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