Epilepsie et troubles bipolaires, quelles alternatives au valproate ?

Publié le 09/12/2015

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Crédit photo : phanie

Après la piqure de rappel de l’ANSM la semaine dernière concernant les nouvelles règles de prescriptions du valproate de sodium, la HAS publie ce jour une "fiche mémo" qui détaille les alternatives thérapeutiques au valproate, pour les femmes en âge de procréer ou enceintes souffrant d'épilepsie ou de trouble bipolaire.

« L’acide valproïque ou valproate (Dépakine, Micropakine®, Dépakote®, Dépamide® et génériques) est le plus tératogène des anticonvulsivants et des thymorégulateurs. Il entraîne également un risque accru de troubles du développement psychomoteur chez les enfants exposés in utero » rappelle en préambule la HAS.

Compte tenu de ces risques, « ces spécialités ne doivent plus être prescrites chez les filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femmes enceintes, sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux alternatives médicamenteuses existantes ».

Plusieurs options possibles...

Pour les patientes épileptiques, plusieurs options thérapeutiques sont possibles, selon le type d’épilepsie. En cas d’épilepsie focale, la lamotrigine, la carbamazépine, le lévétiracetam et l’oxcarbazépine sont recommandés en première intention. Pour l’épilepsie généralisée, la lamotrigine est à privilégier. En cas d’intolérance, les autres antiépileptiques peuvent être prescrits en association. « Certains de ces médicaments sont des inducteurs enzymatiques pouvant induire une efficacité moins importante des contraceptifs oraux » souligne la HAS.

Pour le traitement des troubles bipolaires, lors des épisodes aigus maniaques, hypomaniaques, ou mixtes, les thymorégulateurs comme le lithium et les antipsychotiques atypiques (olanzapine, rispéridone, aripiprazole, et quetiapine) sont indiqués en première intention sachant que le lithium devra être arrêté en prévision ou en cas de grossesse après avis spécialisé. Le traitement prophylactique repose en première intention sur le lithium.

Dans les 2 situations « d’autres traitements peuvent être utilisés en seconde intention ou à visée adjuvante ».

... pas toujours dénuées de risque

Que ce soit pour le traitement des épisodes maniaques ou pour celui de l'épilepsie, la fiche mémo attire aussi l’attention sur le fait que les alternatives proposées ne sont pas forcément dénué d’effets tératogènes même si le risque reste bien moindre que celui observé sous valproate. En cas de traitement par lithium mais aussi par carbamazépine ou par topiramate les patientes doivent être informées de ce risque.

Pas d’arrêt de traitement brutal

Dans tous les cas, l’acide valproïque ne doit pas être arrêté brutalement, et l’instauration du nouveau traitement doit être faite après avis spécialisé (pyschiatre pour les troubles bipolaires et neurologue pour l’épilepsie). Si la patiente concernée est enceinte cette consultation doit se faire en urgence. Une visite pré-conceptionnelle ou une consultation de grossesse est aussi préconisée

Si le valproate reste incontournable…

Chez les patientes pour lesquelles ces spécialités sont la seule option thérapeutique (alternatives médicamenteuses existantes inefficaces ou mal tolérées), la patiente devra être informée des risques associés à la grossesse, utiliser la dose minimale efficace et répartir les prises au cours de la journée, instaurer une surveillance prénatale spécialisée (détection des éventuelles malformations) et prévoir un suivi spécifique à long terme de l’enfant après la naissance".

Pour ces patientes, « la prescription initiale annuelle est réservée aux spécialistes en neurologie, psychiatrie ou pédiatrie et requiert le recueil d’un accord de soins après information de la patiente » rappelle la fiche mémo. Le renouvellement peut être effectué par tout médecin dans la limite de un an au terme duquel une réévaluation du traitement par le spécialiste est requise. Le rapport bénéfice/risque du traitement doit être réévalué régulièrement.