Pour le contrôle de la PA chez le diabétique aujourd’hui, moins de « 140/90 » est le mot d’ordre. Mais il n’en a pas toujours été ainsi, comme l’ont rappelé les experts réunis lors du récent forum cardio-diabéto (Codia, 29-30 mai, Paris). Dans les années 2010, l’objectif chez le diabétique était à moins de 130/80 mmHg, jusqu’à ce que le doute s’installe avec la publication de l’étude Accord. Ce travail suggère qu’après 7 ans de suivi, il n’existe aucun bénéfice à réduire la PAS de 15 mmHg supplémentaires par rapport au groupe contrôle (135 mmHg en moyenne) vis-à-vis de l’infarctus du myocarde ou de la prévention globale des accidents cardio-vasculaires.
Une révision à la hausse des objectifs tensionnels
Le seul avantage concernait la prévention des AVC avec néanmoins une grande rareté de ce type d’événement à ce niveau tensionnel très bas. Accord précisait par ailleurs qu’abaisser si fortement la PA chez les diabétiques n’était pas sans complication, avec notamment un risque d'élévation de la créatinine et d'hypotension en particulier. Cette étude a été l’argument fort de la révision à la hausse des objectifs tensionnels proposée par l’American Diabetes Association (ADA) avec un objectif à moins de 140 mmHg pour la systolique et moins de 90 mmHg pour la diastolique. Des chiffres proches de ceux préconisés par les recommandations françaises de la SFHTA de 2013 et de la fiche mémo de la HAS de 2016 qui définissent un intervalle idéal entre 130-139 mmHg pour la PAS.
Des publications de fin 2016 et 2017 confortent cette attitude et notamment le fait qu’il ne faut absolument pas abaisser la PAS en dessous de 120 mmHg. Dans le registre français Clarify – dont la population d’hypertendus coronariens comportait 33 % de diabétiques –, la PAS optimale dans l’ensemble de la cohorte vis-à-vis du critère primaire (décès cardio-vasculaires, IDM, AVC) était comprise entre 120-140 mmHg suivant une courbe en U.
Parue début juin 2017, une méta-analyse des essais thérapeutiques les plus récents comparaît les bénéfices d’un abaissement de la PA chez les diabétiques et les non-diabétiques : au contraire des hypertendus non diabétiques, chez le diabétique, plus la PAS reste aux alentours de 140, plus intense est la prévention des complications cardio-vasculaires.
Enfin, une méta-analyse a montré que chez le diabétique 85 % de la protection observable était obtenue pour les 20 premiers mmHg de baisse de la PAS. Ce qui, pour le Pr Xavier Girerd (GH Pitié-Salpêtrière, Paris), pourrait laisser entrevoir un changement de concept vis-à-vis du contrôle tensionnel, qui ne serait plus d’atteindre un objectif mais plutôt d’obtenir une réduction minimale de 20 mmHg pour la systolique.
L’autre actualité est la progression de la mesure automatique de la PA chez le diabétique. Une bonne nouvelle, car « on sait depuis la publication de l’étude Idaco que l’hypertension masquée est plus fréquente chez les personnes qui cumulent une hypertension et un diabète ».
Les combinaisons d’antidiabétiques en bonne place dans les recos américaines
Depuis quelque temps, les associations d’antidiabétiques ont le vent en poupe. L’ADA a ainsi publié début 2017 des recommandations sur l’« approche pharmacologique du traitement glycémique » dans le diabète de type 2 où les combinaisons sont à l’honneur. Alors même que certaines classes ne sont pas encore disponibles en France, à l’exemple des inhibiteurs des SGLT2…
Associer n’est pas additionner Comme triple thérapie idéale, celle associant metformine/inhibiteur de la DPP-4/ inhibiteur du SGLT2 aurait pour avantage une bonne efficacité hypoglycémiante, sans hypoglycémie ni prise de poids. Parmi les études d’associations publiées, deux comparaient la triple thérapie metformine et saxagliptine/dapagliflozine ou linagliptine/empagliflozine versus ces molécules prises séparément. Quelle que soit l’étude, l’efficacité de la combinaison est supérieure mais n’est pas égale à la somme de tous les produits. « Dans toutes les études, la réduction de l’HbA1c observée est moindre que celle attendue par l’addition des réductions obtenues en monothérapie, analyse le Pr Bernard Charbonnel (université de Nantes). En fait, « l’agent n° 1, par exemple l’iDPP-4, va diminuer l’HbA1c de l’amplitude attendue en monothérapie, mais l’agent n° 2, même s’il est administré conjointement, intervient sur le niveau déjà abaissé d’Hba1c, d’où une efficacité moindre qu’attendue en monothérapie ». En d’autres termes, 1 + 1 ne fait pas forcément deux.
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