Alors que les gliflozines sont encore peu implantées dans l’hexagone (seule la dapagliflozine est disponible en France depuis avril), la commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS) vient de procéder à une nouvelle évaluation de la classe qui pourrait changer la donne.
Par rapport à ses avis antérieurs, la HAS s’est en effet montrée moins sévère et reconnaît le progrès thérapeutique apporté par la dapagliflozine, la canagliflozine et l'empagliflozine dans la prise en charge des patients diabétiques (la réévaluation ne portait pas sur l’ertugliflozine).
Dans ses évaluations précédentes, la commission de la transparence s’était basée sur des données cliniques portant essentiellement sur la réduction de l'hémoglobine glyquée. Depuis, « des résultats convergents pour les trois molécules sur des critères de jugement cliniques se sont accumulés au fil des études publiées, qui démontrent désormais l'intérêt de ces molécules sur la protection cardiovasculaire et rénale chez le patient diabétique de type 2 à un stade avancé », explique la HAS dans un communiqué.
Un progrès pour les complications cardiovasculaires et rénales du patient diabétique à un stade avancé
D'après les dernières études scientifiques disponibles (telles EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI 58 ou CANVAS), l'empagliflozine, la dapagliflozine et la canagliflozine « contribuent à la maitrise du diabète mais surtout permettent de réduire le risque de complications cardiovasculaires (en prévention primaire ou secondaire) », juge la HAS. L'étude CREDENCE « a en outre démontré un intérêt particulier de la canagliflozine pour la prise en charge des patients avec un diabète de type 2 qui ont une maladie rénale chronique à un stade avancé. Pour ces patients, à risque d'évoluer vers une insuffisance rénale terminale, la canagliflozine permet de ralentir le déclin de la fonction du rein et donc de retarder la dialyse ou la greffe ».
SMR important
La HAS considère donc que les gliflozines, en association avec une molécule standard (metformine en priorité), « apportent un progrès thérapeutique dans la prise en charge des patients diabétiques de type 2 en échec en monothérapie ». Elle se prononce en faveur du remboursement de ces trois gliflozines, et leur octroie un SMR (service médical rendu) important, dans cette indication avec une ASMR (amélioration du service médical rendu) de niveau IV.
Dans ce contexte, les gliflozines doivent être utilisées en deuxième ou troisième ligne (c'est-à-dire après l'échec des mesures hygiéno-diététiques et la mise en place d'une monothérapie) et toujours en association à la metformine, ou en cas d'intolérance à un sulfamide.
À noter, une mention spéciale pour la canagliflozine qui obtient en sus un SMR important (et une ASMR III) pour « le traitement des patients adultes atteints de diabète de type 2 avec une maladie rénale chronique de stade 2 et 3 et une albuminurie en association au traitement standard, comprenant un IEC ou un ARA II ».
Suite à ces avis plus favorables, l’usage des gliflozines pourrait se "démocratiser" en France. Leur place exacte dans la stratégie thérapeutique du diabète de type 2 devrait être précisée par les recommandations de la HAS, en cours d’actualisation.
Un profil de tolérance particulier
D’ores et déjà, la HAS appelle à la vigilance et souligne la nécessité d'un suivi en vie réelle « pour ces médicaments au profil de tolérance particulier ».
« Des incertitudes demeurent à ce jour quant aux effets secondaires des gliflozines, avertit l'autorité sanitaire. Il s'agit en effet d'une classe commercialisée récemment en France. À la lumière des études disponibles, des effets indésirables atypiques par rapport aux autres médicaments du diabète sont décrits : infection génitale, risque d'amputation, risque d'acidocétose en l'absence d'hyperglycémie ou encore gangrène des parties génitales. L'instauration d'un traitement par gliflozine nécessite un examen clinique approfondi du patient afin de s'assurer qu'il ne présente pas de sur-risque de survenue de ces effets. En outre le patient devra bénéficier d'une information complète afin d'être en mesure de détecter au plus tôt ces effets indésirables ».
Vers l’ouverture de la primo-prescription aux généralistes ?
Conformément à leur AMM, les spécialités à base de canagliflozine, de dapagliflozine et d’empagliflozine font l’objet d’une prescription initiale restreinte à certains spécialistes (diabétologue, endocrinologue, médecin interniste ainsi que néphrologue pour la canagliflozine). Mais la commission s’interroge sur l’opportunité d’élargir la prescription initiale annuelle aux médecins généralistes, « dans la mesure où le diabète de type 2 est un enjeu de santé publique et que sa prise en charge repose également sur ces prescripteurs. »
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