Si on se concentre sur le traitement médical des cancers du rein à cellules claires métastatiques, de grandes évolutions ont eu lieu depuis le début des années 2000 avec l’arrivée des thérapies ciblées qui ont transformé les pratiques thérapeutiques (4); ces molécules pouvant agir soit sur l’inhibition directe du Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), soit sur son récepteur (VEGFR), soit sur l’inhibition de la voie PI3K/AKT/mTOR dans la cellule tumorale. Sont disponibles cinq inhibiteurs des tyrosines kinases (TKI) (le sunitinib, le sorafénib, le pazopanib, l’axitinib et le cabozantinib) ; deux inhibiteurs de mTOR (le temsirolimus et l’évérolimus) et le bévacizumab (inhibiteur du VEGF), le tivozanib et le lenvatinib disposent d’approbations européennes mais ne sont pas disponibles en France.
En 2015, l’immunothérapie par inhibiteur de check point immunitaire est venue agrandir l’arsenal thérapeutique. Les molécules ayant démontré leur efficacité dans le cancer du rein sont le nivolumab (anti-PD-1), l’ipilimumab (anti-CTLA-4), le pembrolizumab (anti-PD-1) et l’avélumab (anti-PD-L1). (4)
Les recommandations de traitement varient en fonction de l’histologie tumorale et des groupes pronostiques. Les recommandations concernent principalement les carcinomes rénaux à cellules claires et dépendent de la classification pronostique et de la ligne de traitement. Chez les patients de pronostic bon ou intermédiaire : la mise en route du traitement peut souvent être retardée. Du fait de l’évolution souvent indolente de certains cancers du rein métastatique, une période d’observation initiale est recommandée.
Au vu des résultats de grandes études comme l’étude CheckMate-214 (6) (nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib, l’étude Keynote-426 (7) (pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib), l’étude JAVELIN Renal 101 (avelumab plus axitinib versus sunitinib) (8,9), l’étude Cabosun (10) (cabozantinib vs sunitinib), le comité de cancérologie de l’AFU a émis des recommandations de prise en charge du cancer du rein en particulier métastatique (4) ; ces dernières sont alignées sur les recommandations européennes (EAU 2021, ESMO 2021) et américaines (NCCN 2021). Ainsi, en première ligne thérapeutique,
• Chez les patients de bon pronostic, la combinaison pembrolizumab-axitinib est recommandée avec un niveau de preuve fort. Chez les patients qui ont une contre-indication aux immunothérapies, le pazopanib ou le sunitinib sont recommandés.
• Chez les patients de pronostic intermédiaire ou mauvais, les combinaisons nivolumab-ipilimumab ou pembrolizumab-axitinib sont recommandées avec le même niveau de preuve fort. Chez les patients qui ont une contre-indication aux immunothérapies, le pazopanib et le sunitinib sont recommandés.
En deuxième ligne, en cas d’échec d’un traitement anti-VEGFR, deux molécules sont recommandées : le nivolumab (11) et le cabozantinib (12). Les options sont l’axitinib et le sorafénib.
Après une double immunothérapie, il n’existe pas de données randomisées permettant de définir la meilleure séquence thérapeutique. Les options reposent sur l’utilisation d’une thérapie ciblée anti-VEGFR (avis d’expert).
Après une combinaison immunothérapie-TKI, il n’existe pas de données randomisées permettant de définir la meilleure séquence thérapeutique. Les options reposent sur l’utilisation de thérapie ciblée (avis d’expert).
En troisième ligne, après une séquence par atiangiogéniques suivie de nivolumab, le cabozantinib est la molécule de choix. L’axitinib, le sorafénib et l’évérolimus sont des options. Après une séquence par antiangiogéniques suivie du cabozantinib, le nivolumab est la molécule de choix. L’axitinib, le sorafénib et l’évérolimus sont également des options.
Après une double immunothérapie ou une combinaison immunothérapie-TKI, il n’existe pas de données randomisées permettant de définir la meilleure séquence thérapeutique. Les options reposent sur l’utilisation séquentielle d’une thérapie ciblée (avis d’expert).
4. K. Bensalah, p. Bigot, l. Albiges, et al. Recommandations françaises du comité de cancérologie de l’afu – actualisation 2020–2022 : prise en charge du cancer du rein. [en ligne] Consulté le 24/04/2022. Disponible à l’adresse suivante :https://www.urofrance.org/recommandation/recommandations-francaises-du-…
5. Pan H.C., et al. Higher risk of malignant neoplasms in young adults with end-stage renal disease receiving haemodialysis: A nationwide population-based study. Nephrology (Carlton) 2019 ; 24 (11) : 1165-1171.
6. Motzer R.J., et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2019 ; 20 (10) : 1370-1385.
7. Rini B.I., et al. Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2019 ; 380 : 1116-1127.
8. Motzer R.J., et al. Avelumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2019 ; 380 : 1103-1115.
9. Choueiri T.K., et al. Updated efficacy results from the JAVELIN Renal 101 trial: first-line avelumab plus axitinib versus sunitinib in patients with advanced renal cell carcinoma. Ann Oncol 2020 ; 31 (8) : 1030-1039.
10. Choueiri T.K., et al. Cabozantinib Versus Sunitinib As Initial Targeted Therapy for Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma of Poor or Intermediate Risk: The Alliance A031203 CABOSUN Trial. J Clin Oncol 2017 ; 35 : 591-597.
11. Motzer R.J., et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015 ; 373 : 1803-1813.
12. Choueiri T.K., et al. Cabozantinib versus everolimus in advanced renal cell carcinoma (METEOR): final results from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2016 ; 17 (7) : 917-927.
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