Chez les diabétiques de type 2 déséquilibrés, la réduction du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1C) jusqu’à l’objectif de 7 à 8 % pourrait bel et bien permettre un gain d’espérance de vie significatif. Un objectif plus bas ne serait toutefois pas associé à des bénéfices plus importants. C’est ce que suggère une étude publiée au mois d’avril dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) Network Open.
« Le taux d’HbA1c a-t-il encore un intérêt dans le traitement du diabète de type 2 (DT2) ? » La question, posée par l’assistance lors d’une session plénière d’actualités thérapeutiques du dernier Congrès de la médecine générale France (CMGF), témoigne de la tendance actuelle à s'interroger sur l’objectif glycémique dans le traitement du diabète.
La place du contrôle de l'HbA1c dans le traitement du DT2 en question
En effet, face à un manque de données concernant notamment l’impact de la baisse de l’HbA1c sur les complications du diabète, et du fait de l’arrivée de médicaments ayant prouvé leur efficacité cardiovasculaire indépendamment du niveau glycémique, certaines sociétés savantes telles que le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) proposent de s’écarter d’une approche trop glucocentrée du traitement du diabète. Ou en tout cas de ne pas se concentrer sur des objectifs trop drastiques en matière de réduction du taux d’HbA1C.
Dans ce contexte, des chercheurs américains ont décidé de quantifier en termes d’espérance de vie l’effet d'une réduction du taux d’HbA1c, et plus largement du contrôle des paramètres classiquement considérés comme des facteurs de risque de complication du diabète de type 2 : indice de masse corporelle (IMC) –, tension artérielle, taux de LDL-cholestérol.
Simulation à partir d'un échantillon de 421 diabétiques américains
Pour ce faire, ils ont utilisé un « modèle de simulation du diabète » élaboré à partir des résultats d’une vaste étude américaine (essai ACCORD, pour Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes). Les chercheurs ont alimenté cet algorithme de données de plus de 400 adultes atteints de DT2 âgés de 51 à 80 ans ayant participé à une enquête nationale américaine sur la santé et la nutrition entre 2015 et 2016. Les chiffres correspondant aux quatre paramètres étudiés ont été classés en quartiles. Les données de mortalité concernant ces individus – issues du registre américain des décès (National Death Index) ont aussi été considérées.
Résultat : parmi les quatre paramètres examinés, l’IMC semble être celui qui a le plus d’impact en termes d’espérance de vie. « Le gain d’espérance de vie permis par une réduction de l’IMC était le plus important (atteint dans la simulation) », rapportent les auteurs de l'étude. De fait, chez les sujets présentant un IMC supérieur à 36 (IMC minimum des individus du quatrième quartile, dans l’étude), une perte de poids jusqu’à un IMC inférieur à 25 (IMC maximum des individus du premier quartile) permettrait de gagner près de 3.9 ans d’espérance de vie. Un objectif qui apparaît toutefois « difficilement atteignable dans la pratique clinique », admettent les auteurs.
La réduction du taux d'HbA1c jusqu'à 7-8 % associée à un gain d'espérance de vie
En deuxième position venait bien l’HbA1c. En effet une réduction du taux d’HbA1C de 9,9 % (quatrième quartile) à 7.7 % (troisième quartile) serait associée à un gain d’espérance de vie de 3.4 ans. Cependant, une réduction plus importante du taux d’HbA1c au-delà de ce troisième quartile n’engendrait, dans l'étude, qu’un gain supplémentaire mineur – de quelques mois seulement. Des résultats qui suggèrent que s’il apparaît intéressant de réduire le taux d’HbA1c, rien ne sert de fixer un objectif trop ambitieux.
Le contrôle de la pression artérielle et de la concentration de LDL-cholestérol permettait globalement un gain moindre d’espérance de vie. « Comparé à une pression artérielle systolique (PAS) de 160.4 mmHg (quatrième quartile) (…), une PAS de 114.1 mmHg (premier quartile) était associée à un gain d’1.9 an d’espérance de vie », rapportent les auteurs. Un chiffre qui n’atteindrait pas un an avec une réduction de la concentration de LDL-cholestérol de 146,2 mg/dL à of 59 mg/dL. Toutefois, les auteurs soulignent une grande variabilité interindividuelle et mettent en avant la plus grande facilité de contrôle de ces paramètres.
Un bénéfice qui diminue avec l'âge
Quoi qu’il en soit, sans grande surprise, quel que soit le biomarqueur considéré, « le bénéfice à attendre de la réalisation des objectifs du traitement diminuait fortement à mesure que le patient vieillissait », indiquent les auteurs. « Par exemple, pour un patient de sexe masculin âgé de 50 à 60 ans avec un IMC de 35, une PAS de 160 mm Hg, un taux HbA1c de 8 % et une concentration de LDL-c à 130 mg/dL, la réduction de l'IMC de 35 à 30 était associée à 1,4 année supplémentaire d’espérance de vie. Cependant, pour un patient de sexe masculin âgé de 70 à 80 ans avec les mêmes biomarqueurs, la (même) réduction d'IMC n'était associée qu'à 0,6 année supplémentaire d’espérance de vie. »
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