La Société européenne de cardiologie (ESC) a présenté de nouvelles recommandations pour améliorer le dépistage de l’hypertension artérielle (HTA) et sa prise en charge médicamenteuse.
Les experts de l’ESC ont d’abord pointé des problèmes de qualité de la mesure de la pression artérielle (PA) dont les critères sont rarement respectés en pratique : recours à un appareil validé, mesure après cinq minutes en position assise dans un environnement calme, brassard positionné au niveau du bras qui doit être en appui à hauteur de bureau (et non reposer sur la jambe du patient), moyenne de trois mesures. Une fois de plus, les mesures en dehors du cabinet médical sont fortement recommandées pour le diagnostic car elles permettent de dépister à la fois les hypertensions « blouse blanche » et les HTA masquées.
En 2023, Santé publique France (SPF) évaluait l’incidence de l’HTA sur le territoire à près d’un adulte sur trois, touchant 17 millions de Français. Cette pathologie chronique est la première cause de décès cardiovasculaires mais reste encore sous-diagnostiquée et sous-traitée. Un patient sur deux en France ne sait pas qu’il est hypertendu. Et seule la moitié des patients diagnostiqués sont traités pharmacologiquement, avec 25 % présentant un contrôle de la PA sous 140/90 mmHg.
Stade de la PA élevée
Une nouvelle classification est proposée. Si l’HTA reste définie par une PA ≥ 140/90 mmHg au cabinet médical (≥ 135/85 mmHg en automesure à domicile), les recommandations différencient, pour les valeurs inférieures à ces seuils, la PA non élevée (< 120/70 mmHg au cabinet et à domicile) et la PA élevée (PAS entre 120 et 139 mmHg et PAD entre 70 et 89 mmHg au cabinet et entre 120 et 134 mmHg et 70 et 84 mmHg à domicile).
Dès l’HTA avérée, les experts préconisent de prescrire en première intention une bithérapie pour les patients de moins de 85 ans. Sont à privilégier les associations comportant un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 + un inhibiteur calcique ou un diurétique. L’objectif est d’atteindre une tension autour de 120-129/70-79 mmHg.
Une monothérapie est indiquée chez les sujets âgés, ceux ayant une fragilité modérée à sévère, ou en cas d’hypotension orthostatique (systématiquement recherchée lors de l’évaluation initiale), ainsi que chez les patients avec une PA élevée (entre 120 et 139 mmHg) et à haut risque cardiovasculaire (insuffisance rénale chronique, maladie cardiovasculaire, insuffisance cardiaque, etc.) et de non-atteinte des objectifs tensionnels avec les seules règles hygiénodiététiques.
Bientôt des recos pour une trithérapie ?
Les trithérapies en un comprimé unique sont à ce jour indiquées pour les patients chez qui la bithérapie est insuffisante, et pour ceux avec trois traitements en plusieurs comprimés, afin d’améliorer l’observance. Une étude clinique (1) a démontré une meilleure efficacité d’une nouvelle trithérapie d’antihypertenseurs à faible dose (telmisartan, amlodipine et indapamide) en un comprimé unique pour atteindre une PA inférieure à 130/80 mmHg et la maintenir dans le temps, sans plus d’effets indésirables que la bithérapie.
Le taux de contrôle de la tension sous 140/90 mmHg est aussi meilleur sous trithérapie : 74 % des patients y restent, contre 53 à 61 % des patients pour les bithérapies. Une thérapie associant ces trois classes d’antihypertenseurs est une option intéressante qui pourrait améliorer substantiellement le contrôle tensionnel.
(1) A. Rodgers et al., The Lancet, 2024,
vol 404, 10462, p1536-1546
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