Dans le Jama du 26 décembre 2017, une méta-analyse portant sur 33 études a montré qu’une supplémentation en calcium, ou vitamine D, ou calcium + vitamine D ne diminue pas le risque de fracture chez les personnes de plus de 50 ans. Nous sommes revenus sur cet article pour savoir ce qu’il fallait en retenir, et dans quels cas une supplémentation est nécessaire. Les réponses du Dr Lucie Lemeunier, PH dans le service de rhumatologie du Pr Francis Berenbaum hôpital Saint-Antoine, AP-HP.
Les résultats de cette étude remettent-ils en cause la supplémentation en calcium ou vitamine D ?
Dr Lucie Lemeunier : Non, ces résultats ne constituent pas un scoop ! Cette étude prend en compte une population qui est large, et sans problème particulier de fragilité osseuse. Elle confirme ce que nous savions déjà, on n’a en effet jamais vraiment démontré qu’une supplémentation en calcium et vitamine D diminue le risque fracturaire, sauf dans une population très carencée, et avec un bénéfice minime. Dans la population générale, sans connaître les facteurs de risque, ni le statut osseux de chacun, il n’est pas rationnel, ni justifié de supplémenter de façon systématique. L’essentiel est d’appliquer de bonnes règles hygiéno-diététiques dont une alimentation suffisamment riche en calcium et en protéines, un ensoleillement minimal, une activité physique suffisante, etc.
Comment diagnostiquer une ostéoporose et le risque fracturaire ?
Dr L. L. : Pour bien évaluer la fragilité osseuse, une ostéodensitométrie est importante, mais ne suffit pas. L’évaluation doit être globale par un screening des facteurs de risque (ménopause précoce, tabagisme, corticothérapie prolongée, consommation d’alcool…), un antécédent de fracture personnel et/ou familial de premier degré, le risque de chutes. Un bilan biologique est aussi important, il a un double objectif : il permet d’établir un bilan pré-thérapeutique avant la mise en place du traitement de fond contre l’ostéoporose ; et de chercher une éventuelle étiologie secondaire à l’ostéoporose. La calcémie, l’albuminémie, le taux de 25 OH vitamine (D2+D3) font notamment partie de ce bilan. Une analyse urinaire est parfois nécessaire avec une calciurie des 24 heures.
Dans quels cas une supplémentation est-elle indiquée ?
Dr Dr L. L. : Une supplémentation en calcium et en vitamine D est indiquée chez les patients ostéoporotiques ou avec une autre pathologie osseuse chez qui il existe une carence, et chez les personnes en risque de carence, comme les patients institutionnalisés de plus de 65 ans. En effet, si ces patients n’ont pas un apport suffisant en calcium et vitamine D (l'objectif est de prévenir les effets d’une hyperparathyroïdie secondaire), le traitement de fond contre l’ostéoporose n’agira pas correctement..
Chez les personnes très âgées vivant en institution quelle est la règle sur cette supplémentation ?
Dr L. L. : Les personnes très âgées vivant en institution ont souvent des facteurs de risque de fragilité osseuse. On sait en particulier qu’en vieillissant l’absorption digestive du calcium est moins bonne, l’exposition au soleil est moindre et la peau est moins capable de synthétiser de la vitamine D. Par ailleurs, elles souffrent souvent de sarcopénie. Il est donc conseillé de faire un bilan global, d’hygiène de vie, en particulier nutritionnel. En cas de carence calcique, on privilégie dans un premier temps les apports alimentaires de calcium. Une supplémentation calcique orale sera prescrite si cet apport nutritionnel s’avère insuffisant, par exemple si la personne ne peut pas absorber beaucoup de fromage en raison d’une hypercholestérolémie, ou pour une autre contre-indication, ou encore par habitude alimentaire ou par goût.
Pour la vitamine D, le dosage est indiqué en cas de chutes répétées, et généralement dans une population carencée pour les raisons détaillées précédemment. On recommande une supplémentation régulière avec des doses dites plus physiologiques, la supplémentation à forte dose en prise unique est déconseillée.
Propos recueillis par le Dr Nicolas Evrard
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