L’HÔPITAL, qui mobilise environ la moitié des dépenses d’assurance-maladie, est décidément un sujet phare pour les experts. Les députés de la MECSS (Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale) projettent d’étudier « le fonctionnement de l’hôpital » courant 2009, tandis que le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM, présidé par Bertrand Fragonard) va débattre une nouvelle fois aujourd’hui autour d’un projet de note consacré à l’hospitalisation (en médecine, chirurgie, obstétrique ou MCO), dans toutes ses dimensions : caractéristiques et organisation de l’offre, gouvernance, réponse aux attentes des assurés, efficience… Le HCAAM a déjà émis des avis en la matière, en mars 2006, sur la tarification à l'activité (T2A) et la convergence tarifaire des établissements de santé, mais aussi en juillet 2004, sur l’analyse des coûts dans les établissements hospitaliers.
Dans son document de travail provisoire, que « le Quotidien » s’est procuré, le Haut conseil observe que « les opérations de recomposition du paysage hospitalier menées depuis 1996, sous l’impulsion des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ont eu un impact réel sur la rationalisation de l’offre hospitalière et le renforcement de la qualité et de la sécurité des soins ». La note du HCAAM voit dans la création des Agences régionales de santé (ARS) « une opportunité majeure pour définir et mettre en uvre le nouveau cadrage stratégique (des) réorganisations » de l’offre. Pour autant, elle souligne aussi « l’ampleur des changements du secteur hospitalier survenus par ailleurs sur la période récente : développements des partenariats, modifications des modalités de prise en charge ou encore renforcement de l’externalisation des fonctions supports ».
Des différences de coûts importants entre établissements
Le document de travail du HCAAM évoque les « risques ou questions non résolues » par les futures ARS, en dépit de leur approche transversale qui constitue « une avancée indéniable ». Il cite ainsi : « le risque d’un phagocytage des agences par les tâches organisationnelles et administratives », ou encore « la difficulté de parvenir à un équilibre réaliste » entre gestion du risque et la politique de prévention et de santé publique.
Au chapitre « Efficience », le HCAAM constate, après avoir analysé des données de la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH), que « les coûts globaux entre établissements peuvent varier de 1 à 1,5 ». « Une estimation de l’impact de l’organisation des établissements de santé pourrait, par conséquent, expliquer au moins 50 % des différentiels de dépenses totales entre un établissement qui serait excellent sur tous les postes et un autre qui, au contraire, serait inefficient partout, ajoute le Haut conseil. Un tel écart constitue une situation comparative exceptionnelle. Une autre façon d’exprimer ces résultats revient à dire qu’entre un établissement très performant et les autres, l’écart moyen de coût global lié à une inefficience organisationnelle est au moins de 25 % ».
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