Deux recommandations simultanées

– La prise en compte de la complexité et de l’hétérogénéité croissantes de ces maladies, s’est traduite par une recommandation forte de prise en charge multidisciplinaire et individuelle de chaque patient suspect d’endocardite ;

– Cette complexité a, en outre, conduit à ne plus recommander une antibiothérapie empirique universelle pour les endocardites. Ainsi, ces nouvelles recommandations proposent de mieux tenir compte des caractéristiques de chaque situation, en proposant un tableau détaillé intitulé « indices épidémiologiques permettant d’orienter le diagnostic étiologique des endocardites infectieuses ». Ce tableau liste les principales étiologies pour chaque contexte, et doit servir de base au choix de l’antibiothérapie empirique lorsqu’elle est indiquée ;

– À cette occasion, Larry Baddour a rappelé que les situations d’urgence d’instauration d’une antibiothérapie chez les patients suspects d’endocardite sont rares, et que l’erreur la plus courante est celle de l’excès de prescription, qui conduit à des situations problématiques d’endocardites non documentées pour cause d’instauration intempestive de l’antibiothérapie.

Des antibiothérapies adaptées

En ce qui concerne les antibiothérapies, pas de surprise majeure. Les principales modifications proposées avaient déjà été intégrées par de nombreuses équipes, compte tenu de l’ancienneté des précédentes recommandations. Ces recommandations 2015 se démarquent de celles de 2005 sur les points suivants :

– Les aminosides n’ont plus aucune place dans le traitement des endocardites à staphylocoques sur valves natives, que la souche soit sensible ou résistante à la méticilline. La gentamicine reste indiquée, en 2 ou 3 injections/jour, pendant les 2 premières semaines de traitement des endocardites à staphylocoque sur valve prothétique ;

– Dans les endocardites à streptocoques, la gentamicine doit être administrée en une prise/jour, à la posologie de 3 mg/kg ;

– Les endocardites à entérocoques peuvent être traitées soit par l’association pénicilline (A, ou G) et gentamicine (en 2 à 3 injections/j, à la dose de 3 mg/kg), pendant 4 à 6 semaines, soit par l’association pénicilline A (12 g/j) et ceftriaxone (2 g x 2/j), pendant 6 semaines.

L’apparition de cette stratégie de doubles bêtalactamines, comme alternative de première ligne, était attendue suite aux publications des équipes espagnoles. En revanche, il est surprenant que ces recommandations n’aient pas tenu compte des publications scandinaves, qui suggèrent fortement que les aminosides pourraient être interrompus au bout de 2 semaines, lorsqu’on privilégie l’association pénicilline-gentamicine pour les endocardites à entérocoques. Sur ce point, les recommandations européennes (2), ont été plus novatrices.

TEP marquée : le débat reste ouvert

En dehors de l’antibiothérapie, on peut souligner que les recommandations américaines n’ont pas autant mis en avant la tomographie par émission de positons (TEP) marquée au 18F-fluorodesoxyglucose que les recommandations européennes (2), qui ont promu cet examen comme critère de Duke majeur, en cas d’hyperactivité détectée en périphérie d’une valve prothétique mise en place depuis plus de 3 mois. La prudence des recommandations américaines sur ce point peut se justifier par les données encore limitées sur la valeur diagnostique de cet examen... mais les études en cours – notamment le PHRC national TEPvENDO, en France – devraient apporter des réponses plus solides.

Sur d’autres points, les recommandations américaines ont, à l’inverse, semblé plus audacieuses, comme lorsqu’elles considèrent que « l’interruption de tout traitement anticoagulant chez les patients présentant une endocardite sur valve mécanique avec embole cérébral est raisonnable, pendant au moins 2 semaines » – tout en reconnaissant le faible niveau de preuve (C) de cette proposition.