Le recours contre tiers, un enjeu national à un milliard d’euros

« On m’a blessé ? Vite je déclare mon accident à ma caisse d’assurance-maladie ». En Ile-de-France, l’assurance-maladie veut renforcer le recours contre tiers survient après un accident de la route, incident à l’école, coups, morsure d’animal, accident de chasse, blessure au cours d’une rencontre sportive... provoqué volontairement ou non par une autre personne.

La victime doit avoir le réflexe de le déclarer à sa caisse au 3646, par l’intermédiaire d’un professionnel de santé (médecin généraliste, spécialiste, kiné, dentiste...) consulté pour les soins éventuels ou via le site « onmablesse.fr » ou son application pour smartphone. « Cette déclaration est une obligation », rappellent les caisses d’Ile-de-France. La démarche permet de faciliter les échanges avec les sociétés d’assurance et d’accélérer le recouvrement des créances par l’assurance-maladie. Lorsqu’une assurance a connaissance d’un accident causé par un tiers, elle dispose de trois mois pour le déclarer à l’assurance-maladie. Passé ce délai, elle s’expose à des pénalités. Dans le protocole, l’assureur indemnise la victime en déduisant les sommes dues aux organismes de Sécurité sociale. Il rembourse ensuite aux caisses les prestations que ces dernières ont versées à la victime au titre de l’accident. L’assurance-maladie perçoit également une indemnité forfaitaire, dont le montant est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, versé par le tiers ou son assureur.

72 800 déclarations l’an dernier

Parmi les dossiers traités l’an dernier, les caisses franciliennes citent l’exemple d’une « faute » reconnue par une clinique après l’infection d’un patient lors d’une opération des tendons. La CPAM, qui avait pris en charge la totalité des soins imputables ainsi que les frais futurs et la rente d’accident du travail, a récupéré 142 000 euros et plus de 1 000 euros d’indemnité forfaitaire.

Le recours contre tiers a permis aux huit caisses d’assurance-maladie d’Ile-de-France de récupérer 157 millions d’euros en 2013 et 150 millions en 2014. Les déclarations sont en augmentation : 59 700 accidents causés par un tiers responsable ont été déclarés en 2013 contre 72 800 l’année suivante. « Sur le territoire national, les montants récupérés s’élèvent à près d’un milliard d’euros par an », souligne la CNAM.