Le traditionnel rapport « charges et produits » de la CNAM, un train de mesures documentées censées inspirer le gouvernement dans l'élaboration du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), contient cette année quelques pépites.
Certes, les principales actions exposées par l'assurance-maladie pour réaliser près de deux milliards d'euros d'économies l'an prochain (tableau récapitulatif ci-contre) empruntent des chemins balisés : virage ambulatoire (470 millions d'euros), maîtrise médicalisée (500 millions), pertinence des soins (510 millions d'euros) ou encore lutte contre la fraude (210 millions). Mais au moins deux propositions nouvelles, voire décoiffantes, devraient intéresser la profession.
La première concerne la mise en œuvre dès 2018 dans des régions pilotes d'un financement forfaitaire à l'épisode de soins, inédit en France, en commençant par l'arthroplastie de la hanche. Au lieu de payer successivement chaque séquence de soins, le principe serait de rémunérer d'un coup l'ensemble des acteurs hospitaliers et libéraux impliqués en pré et post-hospitalisation (séjour, consultations externes, honoraires médicaux, soins infirmiers, kinésithérapie, etc.) avec un forfait global unique et commun, incluant reprises et les complications. En pratique, la Sécu payerait plus cher l’intervention au départ (forfait ajusté au risque constaté) mais les complications éventuelles ne pourraient plus donner lieu à une tarification supplémentaire.
En Suède déjà, les reprises chirurgicales d'une prothèse de hanche sont couvertes par une garantie jusqu'à deux ans après la première intervention. Dans ce pays, « le taux de reprises pour prothèse de hanche a diminué de 26 % en quelques années », assure la caisse. Ce système d'incitation des acteurs à la qualité et à la coordination pourrait être expérimenté dans trois ou quatre régions françaises pendant deux ou trois ans. Ce modèle de forfait à l'épisode de soins pourrait être étendu à d'autres types de chirurgie ou de prise en charge (décompensation aiguë d'une insuffisance cardiaque, prothèse de genou, pose d'un défibrillateur cardiaque implantable).
Changer de braquet dans les parcours
Autre proposition nouvelle : un fonds de soutien massif à la diffusion des expérimentations qui innovent dans l'organisation des soins. Malgré le financement régional (FIR), la CNAM constate que beaucoup de bonnes idées ou expérimentations locales peinent à être généralisées rapidement. L'idée serait de créer un fonds national dédié uniquement à l'innovation organisationnelle, bénéficiant d'un budget fléché (un milliard d'euros par exemple) permettant une diffusion à grande échelle des innovations (parcours de soins, nouveaux financements ou modes de rémunération, télémédecine, réorganisation de transports, ingénierie des projets, etc). Corollaire, la CNAM préconise un cadre juridique « générique », c'est-à-dire simplifié, permettant aux projets d'être financés rapidement, sous réserve d'évaluation et de reporting.
La CNAM suggère d'utiliser ce nouveau cadre juridique pour le paiement au forfait des parcours en chirurgie. La boucle est bouclée ?
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