Un suivi très insuffisant des recommandations

LE BILAN ÉTAIT TRÈS ATTENDU. Le décret du 19 juillet 2007, signait la fin de l’obligation vaccinale par le BCG en France. Une évolution motivée par l’évolution épidémiologique de la maladie - la France, avec 6 000 nouveaux cas de tuberculose déclarés chaque année, est considérée comme un pays à faible incidence - et rendue nécessaire par la fin de la commercialisation du Monovax en janvier 2006, qui avait entraîné une chute de la couverture vaccinale de plus de 50 %. Mais, comme l’indiquent Léopold Blanc et Mario Raviglione, du département Stop TB de l’OMS (Organisation mondiale de la santé), dans le numéro thématique du « BEH » (n°12-13), la situation en France reste « dépendante de l’endémie dans les pays pauvres et de la situation de l’infection par le VIH ».

5 588 cas en 2007.

En témoignent, également, les données de la déclaration obligatoire en 2007 : le nombre de cas de tuberculose maladie était de 5 588 (8,9 cas pour 100 000 habitants), en augmentation, de 5 % par rapport à 2006, particulièrement relevée en Ile-de-France et en Guyane ainsi que chez les sans-domicile-fixe, les personnes nées en Afrique sub--saharienne ou, d’une façon plus générale, celles nées à l’étranger dont l’arrivée en France est récente.

En conséquence, la levée de l’obligation s’est accompagnée d’une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés au risque de tuberculose (voir encadré). Afin d’évaluer cette nouvelle modalité de la vaccination, l’InVS (Institut de veille sanitaire) et ACTIV (Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne) ont estimé la couverture vaccinale à partir d’une enquête menée entre février et mars 2008 chez des nourrissons suivis par les médecins libéraux du réseau Infovac. L’estimation a été complétée par les données de ventes du vaccin dans les pharmacies d’officine.

La moitié des enfants sont vaccinés.

« Les résultats indiquent un suivi très insuffisant des nouvelles recommandations vaccinales dans les groupes à risque qui devraient être vaccinés », déplorent les investigateurs. Les médecins devaient inclure les enfants âgés de 2 à 23 mois - ceux de 2-7 mois étant nés après la levée de l’obligation et ceux de 8-23 mois étant nés entre l’arrêt de commercialisation du Monovax et la fin de l’obligation vaccinale. La moitié (48 %) seulement des enfants résidant hors de l’Île-de-France, nés après la levée de l’obligation et répondant aux critères de vaccination, sont vaccinés. En Île-de-France, avec 68 % d’enfants vaccinés, la couverture vaccinale diminue également, même si la baisse moins importante. La couverture globale chez les nourrissons âgés 2 à 7 mois suivis en secteur libéral est de 58 % et chez ceux âgés de 8-23 mois de 77 %. Avant 2006, la couverture vaccinale à 2 ans était estimée à 84 %. Ces données sont cohérentes avec les estimations réalisées à partir des ventes de vaccins, qui ont globalement chuté de 37 %.

Les auteurs soulignent qu’une « couverture vaccinale d’environ 50 % dans la population ciblée par la vaccination se traduirait par plus de 100 cas supplémentaires de tuberculose dans cette population ». Toutefois, les données épidémiologiques issues de la déclaration obligatoire ne montrent pas pour l’instant d’impact sur le nombre de cas de tuberculose de l’enfant. Chez les moins de 2 ans, le nombre de cas est resté stable (une trentaine) entre 2006 et 2007 en Île-de-France et en Guyane, où la recommandation de vaccination s’applique à l’ensemble des enfants. Toutefois, en dehors de ces deux régions, le nombre de cas est en augmentation (53 en 2007 contre 38 en 2006). Le pourcentage d’enfants vaccinés parmi ceux qui ont déclaré une tuberculose est en baisse (44,4 % en 2005, 36,8 % en 2006 et 24,5 % en 2007). Parmi les 83 cas de tuberculose survenus en 2007 chez les enfants de moins de 2 ans, plus de la moitié (46) présentaient au moins un critère d’éligibilité vaccinale, dont 21 étaient vaccinés. Un seul cas de méningite tuberculeuse a été recensé en 2007 chez un enfant de moins de 5 ans. Mais même si la baisse de la couverture vaccinale n’a pas encore d’impact important, la situation incite à la vigilance car elle risque d’entraîner une augmentation des cas, notamment des plus sévères.

Informer les médecins.

Ces premières évaluations soulignent en tout cas la nécessité de renforcer la communication autour de la nouvelle politique vaccinale auprès des praticiens, « en particulier chez les médecins exerçant en secteur libéral exclusif chez lesquels les couvertures vaccinales sont les plus basses ». Elles soulignent aussi « l’importance et l’urgence de disposer d’un certificat de santé de l’enfant modifié, outil prioritaire permettant de mesurer en routine la couverture vaccinale BCG en fonction des facteurs de risque », relèvent les auteurs. Car les certificats de santé actuels du 9 ^e et du 24 ^e mois ne contiennent pas d’information sur l’appartenance à un groupe à risque de tuberculose.