« L'administration des cristalloïdes isotoniques intraveineux est l'un des traitements médicaux les plus courants en routine aux urgences, dans les services hospitaliers, aux soins intensifs et en salles d'opération. Pourtant, on ne sait pas si la composition des cristalloïdes isotoniques a un effet sur le devenir des patients », écrit une équipe de l'université Vanderbilt dans « The New England Journal of Medicine ».
Pour la première fois, deux études randomisées, menées au centre médical Vanderbilt et publiées dans le même numéro du journal, comparent les cristalloïdes balancés aux solutés salés isotoniques (0,9 % NaCl) : l'essai SALT-ED aux urgences et l'essai SMART en réanimation.
Avantage pour les cristalloïdes balancés
L'étude SALT-ED, totalisant 13 347 patients, montre que la survie après la sortie (avant le 28e jour, critère principal) était identique dans le groupe soluté salé isotonique et dans le groupe cristalloïde (Ringer Lactate, Plasma-Lyte). Les cristalloïdes se sont révélés entraîner moins d'événements graves rénaux dans les 30 jours.
Dans l'étude SMART, menée chez 7 942 patients, les cristalloïdes balancés (Ringer-Lactate, Plasma-Lyte) se sont révélés meilleurs, avec moins d'événements graves, avec comme critère principal un critère composite comportant la mortalité toutes causes, une mise sous dialyse et une dysfonction rénale persistante.
Un événement rénal grave est survenu dans 14,3 % des cas dans le groupe cristalloïde balancé, par rapport à 15,4 % dans le groupe soluté salé isotonique (p = 0,04). La mortalité à 30 jours était de 10,3 % dans le groupe cristalloïde balancé et de 11,1 % dans le groupe soluté salé (p = 0,06). Le recours à la dialyse était respectivement de 2,5 % et 2,9 % (p = 0,08), une dysfonction persistante rénale de 6,4 % et 6,6 % (p = 0,60).
Des questions restent
Les auteurs rappellent qu'en réanimation, le choix de la composition du soluté dépend de son indication et de l'état du patient. En particulier dans les traumatismes crâniens, « la relative hypotonicité des cristalloïdes balancés pourrait augmenter la pression intracrânienne », écrit l'équipe de SMART qui a proposé systématiquement aux cliniciens l'option d'administrer un soluté salé isotonique dans cette situation. L'étude SMART ne peut donc rien dire dans cette indication particulière.
Dans un éditorial, John Myburgh de Sydney estime que ces deux essais issus d'un seul centre américain donnent matière à réfléchir mais ne sont pas suffisants pour guider les prescriptions. « Aucun des solutés de réanimation actuellement utilisés n'est "physiologique" et des questions restent quant à leur sécurité et leur efficacité », écrit-il en soulignant les différences possibles entre les divers solutés et selon leur utilisation dans des populations spécifiques à haut risque. Ces deux essais ne proposent pas de direction clinique sans équivoque, conclut-il.
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