En attendant des recommandatios, une étude française pourrait changer la donne

Dans une étude publiée dans le « JAMA » Gottenberg et al. ont pour la première fois comparé deux stratégies : 2^e anti-TNF versus prescription d’un biomédicament ne ciblant pas le TNF, comme l’abatacept, le rituximab ou le tocilizumab, en cas de réponse insuffisante à un 1^er anti TNF.

Dans cette situation, il n'existe pour l'heure aucune recommandation quant à la conduite à tenir. « Seules des études observationnelles ou rétrospectives apportaient quelques éléments de réponse, d’où l’intérêt d'une étude randomisée comparant les deux stratégies », explique le Pr Jacques-Éric Gottenberg, chef du service de rhumatologie au CHU de Strasbourg.

L'étude multicentrique (47 centres hospitaliers) en simple aveugle sur 52 semaines, a inclus 300 patients à majorité féminine (83,2 %) en échec d'un 1^er anti-TNF, avec score d'activité de la maladie DAS28-ESR ≥ 3,2 (moyenne 5,1). Les patients ont été randomisés pour recevoir un biologique non anti-TNF ou un 2^e anti-TNF. Le choix du traitement biologique était laissé au clinicien. Le critère primaire d'efficacité était une réponse modérée à bonne à 24 semaines, selon les critères EULAR (ligue européenne contre les rhumatismes). Les critères secondaires incluaient : réponse EULAR à 12 et 52 semaines, score DAS28-ESR à 12, 24 et 52 semaines (< 3,2 : réduction de l'activité de la PR ; < 2,6 : rémission), effets indésirables graves et infections graves.

Supériorité d'un traitement ne ciblant pas, à nouveau, le TNF-alpha

Sur les 300 patients randomisés, 269 (89,7 %) ont terminé l'étude. À 24 semaines, 69 % des patients du groupe non-TNF contre 52 % de ceux du groupe 2^e anti-TNF avaient une réponse bonne ou modérée selon les critères EULAR (OR, 2,06 ; IC 95 % 1,27-3,37, p = 0,004, en imputant les données manquantes ; différence absolue 17,2 %, IC 95 %, 6,2 % à 28,2 %). Le DAS28-ESR était plus faible dans le groupe non-TNF vs 2^e anti-TNF (différence moyenne ajustée pour les différences de base, - 0,43 ; IC 95 %, - 0,72 à - 0,14 ; p = 0,004). Dans le groupe non-TNF (vs groupe 2^e anti-TNF), plus de patients avaient une faible activité de la maladie à la semaine 24 (45 % vs 28 %, OR, 2,09, IC 95 %, 1,27 à 3,43 ; p = 0,004) et à la semaine 52 (41 % vs 23 %, OR, 2,26, IC 95 %, 1,33 à 3,86, p = 0,003). « C'est un essai clinique pragmatique, réalisé dans des conditions très proches de la pratique courante. L'intérêt de ces études est que leurs conclusions sont plus faciles à extrapoler à la "vraie vie". Ici, les principaux messages sont : 1) un 2^e anti-TNF peut entraîner une réponse clinique après échec d'un 1^er anti-TNF chez la moitié des patients ; 2) un traitement non anti-TNF a statistiquement plus de chance d'être efficace qu'un 2^e anti-TNF ; 3) 40 % des patients ne répondent pas à une deuxième ligne de biomédicaments, quelle qu'elle soit, d'où l'importance de continuer à développer de nouveaux traitements de la PR », a expliqué au « Quotidien », le Pr Gottenberg.

Vers de nouvelles recommandations européennes ?

Une actualisation des recommandations de l'EULAR (2010) à laquelle a participé le Pr Gottenberg, va bientôt paraître et ne donne toujours pas de priorité à l'une ou l'autre des stratégies. Cependant, espère-t-il, « nos résultats pourraient conduire à une nouvelle modification de ces recommandations ».

Gottenberg J.E. et al., JAMA 2016 ; 316(11) : 1172-1180