LE BÉNÉFICE le plus important du TARV sur la réduction de la transmission est observé chez les couples où la personne infectée présente des CD4 inférieurs à 200/µl. Les investigateurs trouvent aussi que dans le groupe des personnes VIH + ayant des CD4 supérieurs à 200/µl, les taux de transmission sont plus élevés parmi ceux ayant une charge virale supérieure à 50 000 copies/l. « Ce qui suggère que le ciblage de ce groupe pourrait représenter un moyen efficace d’obtenir une réduction du VIH à l’échelle d’une population », commentent Deborah Donnel et coll. (Seattle, États-Unis).
Sept pays africains.
L’étude a été réalisée dans 7 pays Africains (Botswana, Kenya, Rwanda, Afrique du Sud, Tanzanie, Ouganda et Zambie), à l’aide de fonds provenant largement de la Bill et Melinda Gates Foundation.
L’étude a consisté en une deuxième analyse d’une cohorte initialement étudiée car les participants séropositifs avaient une coïnfection par le virus herpès (HSV-2) et un partenaire hétérosexuel séronégatif.
L’usage de l’aciclovir ne réduit pas la transmission du VIH. L’analyse post-hoc a donc porté sur l’effet du TARV. Ce traitement pouvait comporter un ou deux médicaments.
Un total de 3 381 couples a été éligible pour l’analyse. À l’inclusion, les participants VIH1+ avaient des CD4 supérieurs à 250/µl et n’étaient pas sous TARV. Pendant les vingt-quatre mois de suivi, les CD4 ont été mesurés tous les six mois. Un TARV a été mis en route lorsque les CD4 descendaient au-dessous de 200/µl.
Les partenaires séronégatifs étaient testés pour le VIH1 tous les trois mois.
Le critère principal d’évaluation était une transmission du VIH1 avec confirmation de la provenance de la souche par analyse génétique.
Au cours du suivi, 349 (10 %) des participants séropositifs ont été mis sous TARV, à un taux moyen de CD4 de 198/µl.
Au total, une seule des 103 transmissions tracées génétiquement est provenue d’un participant qui avait été mis sous TARV. Ce qui correspond à un taux de transmission de 0,37 pour cent personnes années chez ceux qui avaient débuté un TARV versus 2,24 pour cent personnes années chez les autres. Après ajustements, cela équivaut à une réduction de 92 % de la transmission chez les patients mis sous TARV.
L’unique transmission dans le groupe des sujets ayant un TARV est survenue moins de 4 mois après le début du traitement.
Chez les participants n’ayant pas de TARV, le taux de transmission le plus élevé (8,9 pour 100 personnes années) est dans le groupe ayant des CD4 inférieurs à 200/µl.
Dans les couples où le partenaire VIH1 + avait des CD4 supérieurs à 200/µl, 66 (70 %) des 94 transmissions se sont produites lorsque les concentrations plasmatiques de VIH-1 dépassaient 50 000 copies/ml.
On sait que la charge virale plasmatique du VIH1 est l’un des principaux déterminants du risque de transmission. Le traitement antirétroviral réduit cette charge à des niveaux indétectables dans les 6 mois qui suivent la mise sous traitement chez la majorité des patients, mais ne l’abolit pas complètement.
« Ces résultats suggèrent que l’usage du TARV pour réduire la transmission du VIH1 au niveau d’une population nécessitera la couverture des patients ayant des CD4 élevés tout aussi bien que ceux ayant des CD4 inférieurs à 200/µl. »
La cohorte a reçu des informations fréquentes au cours du suivi. « Nos données confirment la notion, déjà connue, que le TARV n’entraîne pas d’augmentation de l’activité sexuelle ou de réduction d’utilisation des préservatifs chez les couples hétérosexuels. À un niveau individuel, la dispensation des informations et conseils est nécessaire pour faire savoir que la transmission du VIH1 peut survenir même sous traitement par antirétroviraux. »
« Pendant l’heure consacrée à la lecture de l’article du Lancet, 300 nouvelles infections par le VIH se seront produites en Afrique », rappelle le Dr François Dabis (INSERM U897) dans un éditorial. « Nous ne devrions pas attendre les résultats d’autres modèles ou d’autres études d’observation avant d’engager des études de prévention au niveau des populations en utilisant les TARV. »
The Lancet, 27 mai 2010, publication avancée en ligne.
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