LES RÉSULTATS des essais de phase III de prophylaxie pré-exposition, la PrEP, (ténofovir, seul ou associé à l’emtricitabine) sont attendus dans le courant de l’année. Afin de prédire l’impact que cette approche aura sur la transmission de l’infection, des chercheurs de Los Angeles et d’Atlanta (Etats Unis) ont élaboré un modèle mathématique complexe. Il est réalisé dans la communauté gay masculine de San Francisco sur les dix ans à venir. Il se fonde sur 72 équations permettant d’examiner l’effet de la PrEP dans plusieurs situations. Ce modèle envisage la possibilité de l’émergence de souches résistantes, sous prophylaxie, dans deux circonstances: d’une part, chez des sujets déjà infectés et, d’autre part, chez ceux soumis à la PrEP alors qu’ils ont contracté une infection, non encore détectable par les tests.
L’étude américaine indique que, dans l’hypothèse où les sujets se croyant suffisamment protégés par la prophylaxie, adoptent à nouveau des comportements à risque, l’efficacité de la PrEP pourrait être réduite de manière importante. Ce qui pourrait même conduire à une augmentation de la proportion d’infections nouvelles par des souches résistantes. Toutefois,l’augmentation ne s’observerait qu’en cas d’accroissement important de la prise de risque: arrêt de l’utilisation des préservatifs et augmentation simultanée du nombre de nouveaux partenaires de plus de 70%.
Transmission des souches résistantes.
La proportion d’infections nouvelles dues à des souches résistantes se situe actuellement, dans la communauté gay masculine de San Francisco, à environ 16%. Cette étude montre que, quelle que soit l’évolution des comportements à risque, dix ans après la mise en place d’une PrEP, plus d’un tiers des nouvelles infections pourraient être induites par des souches résistantes: 35% en cas de comportements à risque identiques à ce qu’il sont actuellement, 38% en cas de remontée des comportements à risque.
Ces constatations doivent toutefois être pondérées par un commentaire important. Dans l’hypothèse d’une reprise de comportements à risque, l’augmentation de nouvelles infections par le VIH serait attribuée à une élévation de la transmission des souches résistantes et à une réduction de celle des souches sauvages. A l’inverse, en cas de comportements à risque stables, le phénomène s’expliquerait par une réduction des souches résistantes, couplée à une réduction encore plus importante des infections à souches sauvages. C’est ce que les Américains appellent le paradoxe de la PrEP: l’augmentation des infections à souches résistantes, dans ce deuxième cas de figure, pourrait en effet n’être qu’apparente.
L’équipe de Virginie Supervie a calculé que ce paradoxe s’observerait lorsque l’efficacité de la PrEP contre les infections sauvages est de plus de 30% et son efficacité relative contre les souches résistantes supérieure à 0,2, mais inférieure au taux de protection contre les souches sauvages.
Au total, ce modèle mathématique montre qu’il existe un risque réel de voir augmenter la transmission des résistances sous PrEP, mais seulement dans le cas où les mesures de réduction de risque actuelles sont en même temps abandonnées. Il est, en revanche, probable qu’en cas de maintien de ces mesures, la prophylaxie aura un effet bénéfique de prévention des résistances.
Proc Natl Acad Sci USA (2010), publié en ligne.
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