L'étude STOP-IgAN fera date mais la controverse demeure

Les recommandations KDIGO relatives à la néphropathie à IgA préconisent l'utilisation de la corticothérapie chez les patients ayant une protéinurie persistante supérieure à 1 g/j et une fonction rénale préservée (DFGe > 50 ml/min) malgré 3 à 6 mois de traitement néphroprotecteur par inhibiteur du système rénine-angiotensine.

L'utilisation d'immunosuppresseurs, en particulier le cyclophosphamide, en association à la corticothérapie peut être considérée dans les formes sévères de glomérulonéphrite rapidement progressive.
Ces recommandations ne sont toutefois pas d'un niveau de preuve très élevé et l'intérêt des immunosuppresseurs, y compris celui de la corticothérapie, restait controversé. Dans ce contexte, les résultats de l'étude STOP-IgAN étaient particulièrement attendus (Rauen T, et coll. N Engl J Med 2015;373:2225–2236).
Il s'agit d'un essai clinique contrôlé multicentrique ouvert, randomisé, réalisé en Allemagne sur 3 ans, chez des patients atteints de néphropathie à IgA primitive et dont la protéinurie est supérieure à 0,75 g/jour. L'étude s'est déroulée en 2 phases. Avant randomisation, pendant 6 mois, un traitement conservateur strictement encadré a été mis en place et adapté en fonction de différents objectifs, dont l'obtention d'une pression artérielle < 125/75 mm Hg. Puis, les patients dont la protéinurie est restée supérieure 0,75 g/jour ont été randomisés pour poursuivre le traitement conservateur aléatoirement associé à un traitement immunosuppresseur pour une durée de 6 mois (corticoïdes en cas de DFG≥60 ml/min/1,73 m2, cyclophosphamide en cas de DFG compris entre 30 et 59 ml/min/1,73 m2).

Un bénéfice significatif

L'étude a mis en évidence un bénéfice significatif du traitement immunosuppresseur sur la rémission clinique complète, l'absence de bénéfice sur les patients « progresseurs rapides », et enfin une tendance non significative vers davantage d'effets secondaires, notamment d'infections sévères, chez les patients traités par immunosuppresseur.
Les auteurs concluent que l'adjonction d'un traitement immunosuppresseur n'est pas bénéfique chez les patients ayant une néphropathie à IgA et qui reçoivent un traitement conservateur optimisé.
Toutefois, l'essai STOP-IgAN n'a pas été construit pour tester l'hypothèse d'une moindre progression de la maladie rénale chronique sous traitement immunosuppresseur. L'absence d'effet observé sur ce critère peut résulter d'une puissance statistique insuffisante.
Par ailleurs, le contrôle très strict de la pression artérielle dans l'essai, a, peut-être eu un effet bénéfique sur la progression de la maladie rénale, ce qui constitue un facteur confondant. La répartition des patients du groupe immunosuppresseur entre deux sous-groupes corticoïde et cyclophosphamide semble procéder du postulat que ces deux traitements ont le même effet, ce qui n'est pas démontré, ni directement exploré dans l'étude STOP-IgAN. En d'autres termes, l'étude ne devrait pas être interprétée comme démontrant l'inefficacité d'un des traitements immunosuppresseurs considéré isolément. Ce point est particulièrement important en ce qui concerne les corticoïdes, des études récentes semblant confirmer leur intérêt, comme la cohorte VALIGA (Tesar V, et coll. J Am Soc Nephrol 2015;26:2248–2258) ou l'essai européen NEFIGAN (Fellstrom, BC, et coll. J. Am. Soc. Nephrol 2015;26:HI-OR04.72).
L'étude STOP-IgAN ne devrait ainsi pas mettre un point final à la controverse sur l'intérêt d'une stratégie immunosuppressive dans la néphropathie à IgA (Anders H-J. Nat Rev Nephrol 2016;12:65–66). Mais elle fera date.