QUAND EST-IL LÉGITIME de débuter le traitement antirétroviral chez des patients séropositifs et asymptomatiques ? Une large étude observationnelle internationale vient de confirmer qu’il faut retenir le seuil du taux de CD4 inférieur à 350/µL, communément admis depuis quelques années. D’après l’analyse des données de plus de 45 000 sujets infectés en Amérique du Nord et en Europe, les cas de sida et les décès apparaissent plus élevés si le traitement est débuté pour un taux de CD4 compris entre 251 et 350/µL, plutôt qu’entre 351 et 450/µL (risque relatif à 1,28, intervalle de confiance à 95 % à 1,04-1,57). Le consortium « When to start » en charge de ce travail met ainsi clairement en évidence la perte de chance à différer le traitement antirétroviral. Jusqu’alors en effet, en l’absence d’essai randomisé contrôlé dédié, les preuves se résumaient aux résultats d’une étude en sous-groupe de l’essai SMART (2006). Il y était constaté qu’attendre que le taux de CD4 soit inférieur à 250/µL pour débuter une trithérapie triplait le risque de SIDA et/ou de décès par rapport à le mettre en route d’emblée pour un taux supérieur à 350/µL. Sans compter que de manière inattendue les effets secondaires étaient plus nombreux en cas de traitement différé.
Des sujets séropositifs et asymptomatiques.
Sur les 18 cohortes analysées, les sujets séropositifs, asymptomatiques et naïfs de tout traitement antirétroviral de 15 d’entre elles étaient éligibles dans l’étude. Leur taux de CD4 était inférieur à 550/µL, tandis qu’étaient exclus les sujets à haut risque de progression de la maladie, c’est-à-dire ceux ayant un antécédent de toxicomanie intraveineuse ou d’événement classant sida. Le passage à ce stade expose en effet à un pronostic plus sombre et justifie à lui seul la mise en route d’antirétroviraux. Seuls ceux dont la thérapie a débuté pendant ou après janvier 1998 ont été inclus, parce que les molécules utilisées auparavant étaient nettement moins efficaces que celles disponibles aujourd’hui. Quant à l’évaluation de la survenue d’événements sida et de décès en l’absence de traitement, l’équipe a utilisé les données de 7 cohortes sur la période 1989-1995 où l’arsenal thérapeutique était encore très modeste. Ainsi, 21 247 patients ont été inclus pour la période naïve et 24 444 pour l’analyse de l’évolution sous traitement antirétroviral.
Si l’enthousiasme des débuts avait été un peu refroidi en raison de la survenue de résistances et des effets secondaires, difficiles à vivre au quotidien pour les plus bénins (nausées, diarrhées, céphalées) et toxiques pour les plus graves (lipodystrophie, hépatite, insuffisance rénale, toxicité mitochondriale, maladie cardio-vasculaire), les recommandations américaines et européennes conseillent malgré tout la thérapie antirétrovirale en deçà du seuil de 350 CD4/µL, en indiquant qu’au delà la décision doit être prise au cas par cas. Cette récente étude vient ainsi conforter la validité des pratiques en cours, ce d’autant que les inquiétudes au sujet des résistances et des effets secondaires sont moins vives aujourd’hui.
The Lancet, édition en ligne du 9 avril 2009.
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