DE 2003 À 2006, la proportion d’hommes dont la séropositivité a été récemment découverte est en effet passé de 58 à 64 %. Cette hausse est essentiellement liée à l’augmentation constante jusqu’en 2006 des contaminations par des rapports homosexuels, la contamination par rapports hétérosexuels restant par ailleurs stable. Dans le service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Tenon où sont suivis 3 100 patients infectés par le VIH, la représentation des hommes est importante : elle atteignait 72,6 % en 2008 (proportion similaire à celle des autres services du COREVIH Centre, ceux de l’hôpital de la Pitié Salpêtrière et de l’hôpital Saint Antoine ). Aujourd’hui, dans les pays industrialisés, la disponibilité de médicaments antirétroviraux capables de contrôler l’infection sur le long terme permet aux sujets infectés par le VIH d’avoir une longue espérance de vie. La prise en charge de l’infection par le VIH est ainsi devenue celle d’une maladie chronique avec toutefois des particularités liées au poids de la sexualité. La prise en charge clinique, les approches psychologiques et sociales, les mesures préventives, ne sont pas les mêmes chez les femmes que chez les hommes.
La prise en compte de la sexualité et l’appréciation du risque lié aux pratiques sexuelles sont bien sûr différentes s’il s’agit d’une femme ou d’un homme, d’un homme ayant des rapports homo ou hétérosexuels, d’un homme suivi ou non, avec une charge virale contrôlée ou non, etc. Actuellement, la réduction des risques sexuels est l’objet de nombreuses réflexions et de nouveaux outils sont proposés. Le rapport récent du Conseil national du sida l’évoque de façon pertinente. Ce risque est corrélé aux pratiques sexuelles. En cas d’abstinence totale le risque est nul, en cas de rapports sexuels protégés avec un partenaire le risque VIH est nul, faut-il le rappeler, si le préservatif est parfaitement utilisé. En dehors de ces deux cas de figure il y a une échelle de risques en fonction des pratiques et du statut sérologique du ou des partenaire(s). Cela explique la complexité avec laquelle la sexualité et la prévention doivent être abordées dans le cadre d’une consultation. Actuellement toutes les personnes exposées - ou exposantes - au risque VIH ne se protègent pas. Et toutes ne se protègent pas systématiquement. Selon l’Enquête Presse Gay de 2004 comme dans l’étude VESPA (VIH Enquête Sur les Personnes Atteintes) de plus en plus d’hommes ayant des rapports avec des hommes, notamment les plus jeunes, échappent aux règles de prévention efficaces. Et les médecins sont en première ligne de cette prévention car ils suivent les sujets atteints et ont accès, parfois, à leurs partenaires, avec la possibilité de les informer et de discuter avec eux des méthodes pour ne pas prendre de risques ou, à défaut, pour réduire ce risque de transmission. Il faut, à mon sens, replacer le médecin au centre du dispositif de prévention individuelle.
Le contrôle de la charge virale.
La question soulevée par l’avis du CNS est la suivante : les patients traités dont la charge virale VIH est pratiquement nulle transmettent-ils le VIH ? Toutes les études faites, notamment en Afrique dans la transmission hétérosexuelle, le confirment : une charge virale contrôlée diminue très notablement le risque de transmission. Avec une charge virale contrôlée depuis au moins six mois, en l’absence de maladie sexuellement transmissible, avec une observance satisfaisante, le risque de transmission est probablement nul. Reste à savoir comment traduire cette donnée statistique, et donc collective, en message individuel de prévention… Mais ce n’est qu’un outil de prévention parmi d’autres laissé à l’appréciation, éclairée, du médecin et des couples.
Autre question : la circoncision induit-elle une diminution du risque de transmission du VIH ? Les études menées dans les populations africaines hétérosexuelles le prouvent mais ce modèle n’est pas extrapolable à d’autres populations notamment aux hommes homosexuels comme le confirme une méta-analyse récente publiée dans le « JAMA ». L’usage du préservatif demeure, à condition d’être correctement utilisé, un moyen fiable qui permet à chacun de se protéger et de protéger autrui lors d’une relation sexuelle. Le préservatif demeure en outre, le seul moyen de se protéger d’autres maladies sexuellement transmissibles. Même s’il demeure, pour certains, un outil délicat à inscrire dans la durée.
D’après un entretien avec le Pr Gilles Pialoux.
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