Après l'étude américaine PLCO (n = 77 000 participants) et l'européenne ERSPC (n = 162 000), c'est au tour de l'étude britannique CAP totalisant 419 582 hommes âgés de 50 à 69 ans de se prononcer sur l'intérêt du dépistage du cancer de la prostate par le dosage des PSA.
La plus grande étude menée sur le sujet et publiée dans le « JAMA » conclut qu'un dépistage unique ne fait pas mieux que la stratégie actuelle sans dépistage. La mortalité par cancer de la prostate n'était pas statistiquement différente au bout de 10 ans de suivi dans les deux groupes.
Une controverse vive en France
Cet essai en soins primaires était couplé avec l'essai ProtecT. Les patients de CAP qui avaient eu des biopsies en raison de PSA ≥ 3 ng/ml étaient invités à y participer. L'étude ProtecT publiée en 2016 a comparé l'efficacité des trois traitements du cancer de la prostate (surveillance, radiothérapie, chirurgie).
En France, la controverse est vive. Une étude du « Bulletin épidémiologique hebdomadaire » d'après les données de la CNAM et publiée en novembre 2016 avait révélé une pratique quasi généralisée avec plus de 90 % des hommes entre 65 et 79 ans ayant eu un dosage des PSA. Si le dépistage généralisé du cancer de la prostate n'est pas recommandé par les autorités sanitaires avec le soutien du Collège de la médecine générale, l'Association Française d'urologie le défend avec détermination. À chaque étude publiée, la passe d'armes reprend de plus belle.
Une mortalité par cancer de la prostate identique
Dans l'étude CAP, au terme de 10 ans, ont été détectés 8 054 cancers de la prostate (4,3 %) dans le groupe dépistage et 7 853 (3,6 %) dans le groupe témoin. La mortalité par cancer de la prostate était de 0,29 % dans les deux groupes, mais la détection des cancers à bas risque était augmentée, écrit l'équipe dirigée par Richard Martin de Bristol.
Le débat est néanmoins loin d'être clos car l'étude CAP présente des limitations. Un dépistage répété, comme dans PLCO et ERSPC, pourrait se traduire différemment et la durée de suivi est peut-être trop courte pour mettre en évidence les bénéfices du dépistage. L'étude CAP va d'ailleurs se poursuivre sur 5 années supplémentaires.
Vers un dépistage plus performant ?
Dans un éditorial, Michael Barry du Massachusetts General Hospital (Boston), comme l'INCa, insiste sur l'information éclairée du patient car le dépistage peut être générateur d'anxiété et d'effets secondaires liés à des interventions. La surveillance active est une voie intermédiaire, même si la crainte de laisser s'échapper un cancer pousse à intensifier la surveillance avec des biopsies et des imageries plus fréquentes, souligne l'éditorialiste.
L'arrivée de traitements focaux moins invasifs, notamment avec l'HIFU, photothérapie dynamique ou la cryothérapie, est en train de rebattre les cartes, en permettant de sortir du surtraitement sans sous-traiter. Comme l'écrit en conclusion Michael Barry : « Des traitements plus sélectifs, qui évitent le surtraitement des hommes à risque faible mais aussi qui évitent le sous-traitement des hommes avec un cancer à risque élevé, combiné à l'offre d'un dépistage aux hommes âgés de 55 à 69 ans (...), ont aussi le potentiel de rendre le dépistage par les PSA coût-efficace ».
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