L’hyperactivité sympathique est l’un des mécanismes responsables de l’HTA, son amplitude est parallèle à celle de l’élévation des valeurs tensionnelles, et elle est corrélée aux complications. « L’hyperactivité sympathique était d’ailleurs une des cibles visées lors du développement des alpha-bloquants et des bêta-bloquants, et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion tout comme les sartans ont un effet sympatho-inhibiteur », rappelle le Pr Atul Pathak (Toulouse). Dès les années 50, plusieurs publications avaient souligné les bénéfices de la sympathectomie chirurgicale sur la réduction des valeurs tensionnelles, mais ses effets collatéraux généraux avaient fait abandonner cette piste.
Le concept a été repris lors du développement de la dénervation rénale, technique de cardiologie interventionnelle, utilisée par voie fémorale rétrograde, qui détruit les fibres sympathiques aussi bien afférentes et qu’efférentes au niveau de l’adventice de l’artère rénale, et qui a suscité un fort engouement entre les années 2008 et 2015. De nombreux essais ont été publiés, avec des résultats très encourageants, mais la plupart souffraient de biais majeurs en l’absence de bras contrôle. Et les résultats négatifs de l’étude SIMPLICITY HTN-3, réalisée dans les règles de l’art avec comparaison à une procédure placebo (sham), ont porté un coup d’arrêt à cette technique.
Un intérêt démontré dans les HTA non réfractaires
Un arrêt toutefois très provisoire. En effet, une première étude présentée lors du dernier congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC Barcelone 2017), SPYRAL HTN-OFF, a démontré son intérêt chez des patients présentant non pas une HTA réfractaire, comme c’était le cas dans les premiers essais, mais une HTA légère à modérée. Dans cet essai où la dénervation a été comparée là aussi à une procédure sham, les patients ne recevaient aucun traitement antihypertenseur. L’essai concluait à une plausibilité biologique et à un effet antihypertenseur per se de la dénervation rénale.
Deux autres études, dont les résultats ont été présentés il y a quelques jours lors du congrès EuroPCR, vont dans le même sens. Les résultats préliminaires de l’étude preuve de concept SPYRAL HTN-ON portent sur 80 patients sous trithérapie antihypertensive randomisés en deux groupes : dénervation rénale (cathéter utilisant une énergie de radiofréquence avec le dispositif Spyral), et procédure sham. La baisse moyenne de la PAS a été de 9 mm Hg dans le premier groupe, et de 1,6 mm Hg dans le groupe sham. Dans l’étude RADIANCE-HTN SOLO, 146 patients ayant une HTA modérée et ayant arrêté leur traitement ont été randomisés de la même façon, le cathéter pour la dénervation utilisant cette fois les ultrasons avec le système Paradise. Au terme des deux mois de suivi, la baisse de la PAS en ambulatoire a été plus élevée dans le groupe dénervation que dans le groupe placebo : - 8,5 mm Hg versus - 2,2 mm Hg (p = 0,0001).
D’autres approches possibles
À côté de la dénervation rénale, technique la plus avancée, d’autres approches sont évaluées.
L’une des voies explorées est la modulation du baroréflexe carotidien par la pose au niveau du sinus carotidien d’une sonde délivrant des impulsions électriques. « Le système shunte les mécanorécepteurs, et leurre le tronc cérébral en lui envoyant un message stimulant la survenue d’une distension des mécanorécepteurs carotidiens, induisant une inhibition sympathique cardiovasculaire adaptée », explique le Pr Pathak. Les barostimulateurs ont bénéficié, au cours des dernières, années d’innovations techniques qui ont permis de s’affranchir des complications observées initialement, et plusieurs publications ont suggéré l’intérêt de cette technique, déjà disponible dans certains pays comme l’Italie ou l’Allemagne. En France, elle fait l’objet d’une évaluation médico-économique dans le cadre d’un PHRC coordonné à Nancy. « D’autres développements sont en cours, avec une très vaste étude aux États-Unis, non pas dans l’HTA mais dans l’insuffisance cardiaque, qui est un modèle d’hyperactivité sympathique », précise le Pr Pathak. Le baroréflexe carotidien peut aussi être modulé de façon mécanique, par l’implantation d’un stent de forme quadrangulaire (système Mobius HD) au niveau de la bifurcation carotidienne. La preuve du concept a été apportée par une étude prospective pilote de sécurité (CALM FIM), et plusieurs essais sur de plus vastes cohortes de patients, dont un européen, sont prévus.
Un troisième axe de recherche est la création d’une fistule artérioveineuse au niveau fémoral ou iliaque, qui entraîne une réduction de la pression artérielle par effet sur la volémie. L’étude ROX CONTROL HTN, dont les résultats ont été publiés dans le Lancet, a confirmé la baisse de la PA. Cet essai ne comportait toutefois pas de bras sham, la baisse de la PA s’est faite au prix de complications de type œdème des membres inférieurs, et le risque d’insuffisance cardiaque droite et d’HTA pulmonaire est hypothétique. Un essai va être mis en place au niveau européen pour préciser la balance bénéfice-risque.
« D’autres pistes sont explorées, comme la stimulation cérébrale profonde ou la stimulation des barorécepteurs aortiques, mais le niveau de preuve est faible au regard des techniques précédentes », conclut le Pr Pathak.
D'après un entretien avec le Pr Atul Pathak, unité d’hypertension artérielle, facteurs de risque et insuffisance cardiaque de la clinique Pasteur (Toulouse)
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