De nouvelles recommandations de la SFD labellisées Haute Autorité de santé (HAS), définissent une stratégie thérapeutique en fonction des 5 stades de l'acné (échelle Global Acné Évaluation) qui permet de positionner les traitements de façon plus didactique. Le traitement doit être systématique, quelle que soit la sévérité des lésions, dès qu'il existe un retentissement psychosocial, une altération de la qualité de vie ou une interférence dans les relations avec autrui.
Privilégier les traitements locaux pour les formes légères à modérées
Dans l'acné très légère de grade 1 (rares comédons ouverts ou fermés, peu de papules), on recommande en première intention, un traitement local par le peroxyde de benzoyle ou les rétinoïdes (trétinoïne ou adapalène) qui seront associés en cas d'échec après 3 mois de traitement. Dans l'acné légère de grade 2 (quelques comédons et papulopustules touchant moins de la moitié du visage), l'association rétinoïdes locaux/peroxyde de benzoyle est prescrite en première intention. En cas d'efficacité insuffisante au bout de 3 mois, on peut changer de molécule, augmenter le dosage ou le nombre d'applications ou remplacer l'une des deux par de l'acide azélaïque.
Une place réduite pour l'antibiothérapie
L'antibiothérapie peut être utilisée dès ce stade. Sa place par voie locale a été notablement réduite et elle n'est envisagée que si elle permet d'éviter une antibiothérapie par voie générale. Depuis la restriction de l'autorisation de mise sur le marché pour la minocycline en raison du risque de réactions d'hypersensibilité graves et d'atteintes auto-immunes, l'antibiothérapie repose sur la doxycycline (100 mg/jour) ou la lymécycline (300 mg/jour). En raison, de sa faible efficacité et du taux de résistance bactérienne, l'érythromycine orale n'est plus qu'exceptionnellement indiquée. L'acné de sévérité moyenne de grade 3 (nombreux comédons et papulopustules atteignant plus de la moitié du visage), le traitement est identique mais en cas d'échec après 3 mois, l'isotrétinoïne peut être prescrite.
Isotrétinoïne réservée aux acnés sévères et très sévères
L'acné sévère de grade 4 (atteinte de tout le visage, quelques nodules) relève de l'association trétinoïne/peroxyde de benzoyle et de l'antibiothérapie par voie générale. L'isotrétinoïne orale pourra être commencée avant trois mois en cas d'échec si le risque cicatriciel est important ou s'il s'agit d'une récidive. Dans l'acné très sévère de grade 5 (acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules), l'isotrétinoïne orale est prescrite d'emblée. La prescription initiale est réservée au dermatologue et peut être renouvelée par un autre médecin. Elle est prescrite à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/jour en fonction de la tolérance jusqu'à une dose cumulée de 120 à 150 mg/kg. Afin de limiter le risque de trouble dépressif suspecté mais non confirmé à grande échelle, tous les antécédents personnels et familiaux de troubles psychologiques et psychiatriques doivent être recherchés avant l'instauration du traitement et un suivi rapproché du patient est préconisé particulièrement en début de traitement. L'échelle Adolescent Depression Rating Scale (ADRS) peut aider le dermatologue à évaluer le risque. Son usage étant proscrit chez la femme enceinte, la prescription initiale et le renouvellement mensuel du traitement ne doivent être envisagés qu'en présence d'un test de grossesse négatif fourni à chaque consultation mensuelle pendant toute la durée du traitement et jusqu'à 5 semaines après son arrêt.
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