Les bénéfices de la baisse de la pression artérielle chez l’hypertendu * sont bien démontrés par la réduction du risque d’AVC, de démence, d’insuffisance cardiaque, de syndromes coronaires aigus et de décès cardio-vasculaires (1). Le traitement retarde par ailleurs l’insuffisance rénale chronique terminale. Le bénéfice reste réel, que le risque individuel du patient soit faible ou élevé (2).
Néanmoins, en France, 20 % environ des hypertendus ne sont pas pris en charge et les objectifs tensionnels ne sont pas atteints chez un hypertendu traité sur 2. Chez les diabétiques ayant une néphropathie diabétique, l’étude ALICE-PROTECT a montré que dans les conditions réelles, le contrôle tensionnel est faible chez près de 3 patients sur 4 (3).
Le dépistage précoce est recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS) et la Société française d’HTA (4, 5). Il est donc essentiel de mesurer la pression artérielle régulièrement en consultation. D’autres professionnels de santé sont encouragés à participer à ce dépistage et à cette surveillance, en particulier les médecins spécialistes, les médecins de santé au travail, les pharmaciens d’officine et les infirmiers. La confirmation du diagnostic par automesure tensionnelle ou par mesure ambulatoire est recommandée.
Une consultation d'annonce
Le bilan initial comporte la recherche des facteurs de risque associés, d’une éventuelle hypotension orthostatique, d’une HTA compliquée ou secondaire. Dans ce dernier cas, un avis spécialisé peut se révéler utile.
La HAS précise que la prise en charge d’un hypertendu nécessite une consultation d’annonce faite d’information et d’éducation au mieux au cours d'une consultation dédiée, ainsi que de la mise en place des mesures hygiéno-diététiques. Elles comportent la pratique d’une activité physique régulière et adaptée, la réduction pondérale si besoin, la suppression ou la réduction de la consommation d’alcool, une normalisation de l’apport sodé, l’arrêt d’une intoxication tabagique et la mise en place d’une alimentation privilégiant la consommation de fruits, légumes et d’aliments peu riches en graisse et saturées.
Il est recommandé de définir un objectif thérapeutique, avec une systolique entre 130 et 139 mmHg (150 mmHg à partir de 80 ans, sans hypotension orthostatique) et une diastolique inférieure à 90 mmHg au cabinet médical, confirmées par des mesures au domicile.
Chez un patient nouvellement découvert comme hypertendu, le traitement médicamenteux est mis en place pour atteindre l’objectif tensionnel à 6 mois.
La lutte contre une iatrogénie est impérative. Le fait de ne pas dépasser dans la plupart des cas 3 molécules antihypertensives après 80 ans entre dans ce cadre.
Évaluation régulière
Une monothérapie par diurétique thiazidique, antagoniste calcique, IEC ou ARA2 peut suffire lorsque l’HTA est de découverte récente et les chiffres de la PA sont peu élevés.
À 1 mois, si l’objectif tensionnel n’est pas atteint, une bithérapie doit être entreprise. Une trithérapie ultérieure, si nécessaire, associe idéalement IEC ou ARA2, antagoniste calcique et diurétique thiazidique, sauf indication préférentielle d'une autre classe thérapeutique et/ou mauvaise tolérance.
L’évaluation régulière de l’adhésion aux mesures hygiéno-diététiques et au traitement médicamenteux est indispensable, et favorisée par l’utilisation d’associations fixes.
Après 6 mois de prise en charge, le suivi clinique peut être organisé. En l'absence de contrôle tensionnel à 6 mois malgré un traitement bien conduit, il faut refaire le point sur l'observance, et évoquer la possibilité d'une hypertension d'origine secondaire, d'une maladie rénale par exemple.
* PA ≥ 140/90 mmHg mesurée en consultation et persistant dans le temps
(1) Halimi JM. Presse Med 2015; 44(1): 1-3.
(2) Blood Pressure Lowering Treatment Trialists C, Sundstrom J, et al. Lancet 2014; 384(9943): 591-8.
(3) Halimi JM, et coll. BMC Nephrol 2016; 17(1): 135.
(4) HAS. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Saint-Denis, septembre 2016.
(5) Blacher J, et coll. Fundam Clin Pharmacol 2014; 28(1): 1-9.
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