Par le Dr Gérard Leynaud *
LA CLASSIFICATION commune des actes médicaux (CCAM) est la liste des actes médicaux techniques, codée, commune aux secteurs privé et public ; elle permet la description de l’activité médicale pour la prise en charge et le remboursement par l’assurance-maladie. Il s’agit ainsi d’une classification descriptive et facturante. Elle est caractérisée par :
- Son exhaustivité : l’ensemble des actes médicaux est répertorié ; la validité des actes est précisée par une société savante et confirmée par la HAS.
- Sa bijectivité : un libellé correspond à un code et à un seul.
- La non ambiguïté des libellés : chaque libellé définit précisément l’acte auquel il correspond en utilisant des règles strictes de construction et de notes explicatives. Les définitions sont précises avec un caractère contrôlable.
L’élaboration des libellés et la hiérarchisation du travail médical ont été achevées en 2000. La démarche retenue pour l’élaboration d’une nomenclature neutre a été mise au point par le pôle nomenclature de la CNAM et s’est inspirée des travaux du département de santé publique de Harvard. L’objectif initial était un rééquilibrage équitable des honoraires entre les diverses spécialités pour répartir au mieux les ressources allouées avec une convergence progressive. On sait que ce but, pour diverses raisons, n’a pas été atteint.
Le principe de l’acte global.
La CCAM est fondée sur le principe de l’acte global. Chaque libellé décrit un acte complet et comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention, conformément aux règles de l’art et au descriptif de cet acte. À chaque libellé, correspond un code à 7 caractères : les 4 premiers sont signifiants (topographie, action, mode d’accès et/ou technique), les trois derniers constituent un compter aléatoire. L’acte peut être associé à un modificateur qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation. Les modificateurs autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés et leur application conduit à une majoration de tarif. Pour les plus connus J, K, U, le montant est fixé dans l’avenant conventionnel. La classification prévoit aussi des associations d’actes techniques : l’association de deux actes ou plus peut être tarifée, l’acte dont le tarif est le plus élevé étant facturé à taux plein, le second à 50 % de sa valeur.
Tout acte inscrit dans la CCAM a été l’objet d’un parcours s’appuyant sur une méthodologie unique dont le but est de hiérarchiser le travail médical. Cette hiérarchisation se fait d’abord au sein des actes de chaque discipline (hiérarchisation intraspécialités) puis entre les diverses spécialités (hiérarchisation interspécialités) afin d’établir une échelle unique de travail. Le travail médical est mesuré par une méthode de hiérarchisation conduisant à une échelle de score de travail exprimée en « points-travail » et évalué indépendamment de toute considération financière. L’étape suivante est la conversion monétaire au cours de laquelle est négocié le facteur de conversion monétaire (la valeur en euros du point-travail, le coût de la pratique). On sait que c’est ce facteur de conversion monétaire qui est responsable, pour les chirurgiens, d’une certaine stagnation des honoraires des actes.
Ainsi, honoraires = score de travail X facteur de conversion monétaire + coût de la pratique. De cette équation, il est permis d’appréhender les facteurs sur lesquels les chirurgiens peuvent avoir une action spécifique. Si le facteur de conversion monétaire et le coût de la pratique ne sont actuellement pas modifiables, il n’en est pas de même sur le score travail. C’est au niveau de la commission de hiérarchisation des actes professionnels qu’une action est possible, sachant que les experts qui siègent pour la hiérarchisation des actes sont tirés au sort sur des listes proposées par les sociétés savantes et en nombre égal pour le secteur public et privé.
La commission de hiérarchisation.
Rappelons qu’il s’agit d’une commission conventionnelle dont le but est l’introduction dans la CCAM de nouveaux actes, qu’ils soient ou non chirurgicaux, et de surveiller l’obsolescence des actes en place. En ce sens, la commission Instance de cohérence, 3e étage de la hiérarchisation après les étapes intraspécialité et interspécialités est un maillon primordial. Il a en effet été constaté qu’il existe une évolution naturelle à surcoder les actes de technologies nouvelles au détriment des actes déjà inscrits. Il a été également observé que les actes déjà codés, par le biais de la pratique régulière et de la technologie, se simplifient au fil du temps, mais gardent toujours leur nombre de points-travail initial. Il reste toutefois des actes qui ne sont pas ou peu dépendants de la technologie. Il en est ainsi de bon nombre d’interventions de chirurgie viscérale et digestive qui sont toujours des actes à points-travail et à durée globale élevés. Il est donc important qu’il y ait régulièrement des remises à niveau, de façon à conserver cohérence et équilibre. L’instance de cohérence est composée de praticiens de diverses spécialités, mais, compte tenu du fait que la chirurgie constitue une part importante de la CCAM, les chirurgiens ainsi que les anesthésistes sont les plus représentés. La présidence de la commission veille cependant à ce qu’il y ait une rotation régulière des diverses spécialités afin que la cohérence des actes soit respectée dans le cadre de l’interspécialités.
Pour chaque acte concerné, l’instance de cohérence étudie le facteur W (travail global, intensité, pénibilité, effort intellectuel demandé), le facteur T (durée globale en minutes correspondant au temps de réalisation de l’acte à partir du moment où les moyens sont mis en jeu) et l’intensité W/T. Ainsi pour une appendicectomie par abord de la fosse iliaque, W = 200 ; T = 43’ et W/T = 4,65 ; pour une duodénopancréatectomie céphalique par laparotomie, W = 1 782 ; T 363’ et W/T = 4,91, un pontage bifurqué aorto-bifémoral par laparotomie avec clampage infrarénal, W = 1 413, T = 268’ et W/T = 5,23.
En cas de points litigieux ou de difficultés, la commission a toute possibilité d’auditionner les experts. Il est aussi possible qu’un acte soit introduit dans la CCAM avec l’obligation d’une réévaluation après un laps de temps qui est défini pas la commission.
Un état des lieux de ce qui est perfectible.
Il appartient donc aux sociétés savantes de dresser un état des lieux de ce qui est perfectible parmi les actes de la CCAM, d’introduire des nouveautés et des actes manquants, en insistant sur leur bénéfice en termes de santé publique. Par ailleurs, certains modificateurs ont été ignorés lors de la rédaction initiale de la CCAM et mériteraient, tels la chirurgie de reprise ou le facteur poids du malade, d’être pris en compte. Les récentes exigences de la chirurgie du cancer (évidement ganglionnaire étendu, repérage…), de même que les exigences sécuritaires avec les modifications de temps de présence au bloc opératoire ont été insuffisamment considérées.
À noter que la saisie de cette commission peut se faire soit par les sociétés savantes elles-mêmes, comme l’Association française de chirurgie, soit par l’HAS, soit par les caisses.
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