Toutes les études confirment que la greffe rénale constitue, et de loin, la meilleure alternative dans l'insuffisance rénale chronique, en réduisant la mortalité et en améliorant la qualité de vie, tout en ayant des coûts moindres que la dialyse. On tend maintenant à envisager la greffe de plus en plus tôt dans la maladie rénale. Afin de favoriser les inscriptions préemptives ou précoces et de réduire les délais d’inscription, les personnes susceptibles d'en bénéficier doivent être identifiées 12 à 18 mois avant la nécessité d’un traitement de suppléance ; elles seront informées sur les diverses solutions thérapeutiques parmi lesquelles la greffe avec donneur vivant ou décédé, avant d'être engagées dans un bilan prétransplantation et/ou d'être orientées vers une équipe de transplantation pour évaluer leur capacité d'admission sur la liste d'attente.
Globalement, pour la HAS « la greffe doit être envisagée chez tout patient de moins de 85 ans, atteint d'une maladie rénale chronique irréversible, de stade 4 évolutive ou de stade 5, dialysé ou non, si sa situation ne figure pas dans les orientations non justifiées ou à discuter entre néphrologue référent et équipe de transplantation ». Le panorama a en effet beaucoup changé depuis les débuts de la greffe, et un certain nombre de contre-indications ont évolué ou ont disparu ; ainsi l'âge, qui initialement la limitait aux moins de 60 ans, la séropositivité pour le VIH, les cirrhoses post-hépatite B… « Un certain nombre de personnes qui n'étaient pas éligibles à la greffe le sont maintenant, et le paradigme s'est inversé : on part du principe que tout le monde est éligible à une greffe sauf s'il existe une contre-indication. Tous les patients et tous les médecins doivent en être informés », souligne le Pr Denis Glotz.
Réduire les inégalités d'accès
Les États généraux du rein de 2012 et diverses publications, relayées par des associations de patients ont montré qu’il existe en France, comme dans de nombreux autres pays, de fortes disparités pour l'accès à la greffe. Certaines sont liées à l'âge, au genre, aux comorbidités du patient ; la diffusion auprès des médecins et des patients des critères d'éligibilité au bilan de prétransplantation et à la liste d’attente devrait aider à rééquilibrer ces inégalités. Pour plus de transparence, la HAS insiste sur la possibilité de recours lorsqu'une personne est récusée pour la transplantation ; non seulement le patient et son néphrologue doivent être informés des raisons de la non-éligibilité, mais ils peuvent aussi présenter le dossier à une autre équipe de greffe. On a aussi constaté une hétérogénéité dans l'accès à la greffe en fonction des régions françaises, sans que l’on puisse vraiment l'expliquer. On sait maintenant que la prise en charge dans des centres publics ou privés n'impacte pas d'accès à la greffe et divers autres facteurs interviennent, comme peut être le sentiment de pénurie ou l'éloignement des centres de transplantation.
« Il existe actuellement une pénurie de greffon, et élargir les indications de l'éligibilité à la greffe va certainement augmenter le nombre de patients sur la liste d'attente et artificiellement accroître la pénurie, mais limiter le nombre d'inscrits ne résoudra pas cette pénurie ; la seule solution équitable est d'inscrire tous ceux qui peuvent l'être », conclut le Pr Glotz.
D'après un entretien avec le Pr Denis Glotz, hôpital Saint-Louis, coprésident du groupe de travail
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