Dans son rapport remis à Agnès Buzyn le 23 avril, l'IGAS décortique la pratique réelle du tiers payant grâce aux chiffres agrégés de l'assurance-maladie (CNAM).
Pour les cinq cas d'obligation légale (victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, bénéficiaires de la CMU-C, de l'aide à la complémentaire santé, patients en ALD et maternité), la montée en charge progresse plus rapidement depuis quelques mois et atteint 85 % des consultations et actes médicaux.
Plus précisément, la part des montants remboursables facturés en tiers payant se stabilise depuis des années à 98 % pour les AT-MP et la CMU-C (5,5 millions de personnes). Pour ces deux situations historiques, la généralisation est donc quasiment acquise en pratique…
En revanche, pour les actes concernant les bénéficiaires de l'ACS (1,2 million de personnes), la part de tiers payant a évolué depuis les nouvelles règles du jeu en juillet 2015, et se situe un peu au-dessus de 90 %. Les soins liés à une ALD (11 millions de patients concernés) sont désormais facturés à plus de 80 % en tiers payant avec, là encore, une progression marquée sur la période récente et l'obligation instaurée en janvier 2017. Dans le cadre de la maternité enfin (500 000 personnes par an environ), le taux de tiers payant s'affiche autour de 60 % (contre 40 % en 2014).
Sur ces bases, la mission IGAS invite les caisses maladie à « diminuer encore les taux de rejets » (de l'ordre de 1 % tout de même) afin de viser dès 2020 « 100 % de tiers payant » dans les trois cas légaux d'obligation où la marge de progression reste forte (maternité, ALD et ACS).
Pratiques disparates
En dehors des cas précités devenus obligatoires, la pratique du tiers payant volontaire est passée de 22 % à 28 % sur la période 2013/2017 pour l'ensemble des médecins, indique l'IGAS. Mais dans le détail, cette pratique volontaire de la dispense d'avance de frais est variable selon les spécialités et surtout les professions (lire graphique).
Le taux de tiers payant sur une base volontaire culmine ainsi à 20,4 % des actes remboursés des médecins généralistes (dont seulement 4,6 % de tiers payant intégral sur les parts obligatoire et complémentaire). Ce taux grimpe légèrement à 23,5 % pour les actes des autres médecins spécialistes (hors imagerie) mais atteint 65,4 % chez les radiologues (dont une majorité de tiers payant intégral). Les laboratoires et les centres de santé affichent de leur côté un taux de tiers payant de plus de 98 %.
Parmi les autres professions de santé, les pharmaciens s'illustrent par leur pratique « ancienne et massive » du tiers payant (99,3 %), suivis des infirmiers (92 %) et les kinés (66 %). Les chirurgiens-dentistes ont le plus faible taux de tiers payant volontaire – 10,7 % en 2017 – mais la négociation en cours sur le reste à charge zéro pourrait changer la donne, estime l'IGAS.
L'IGAS recommande une montée en charge sur quatre ans (2018/2021) du tiers payant intégral généralisable en commençant par des « publics et des situations prioritaires » : patients pris en charge en permanence des soins ambulatoires (PDS-A) et en télémédecine, jeunes de 18 à 25 ans, patients à 100 % au titre de l'invalidité ou pour tous les actes de prévention et de dépistage.
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