Les questions à se poser
• Est-ce de l’acné ?
Pas d’acné sans peau grasse et comédons ! Le comédon ouvert (point noir) ou fermé (microkystes) fait le diagnostic d’acné.
• Est-elle favorisée par des pratiques irritantes ?
Interroger le patient +++. Il doit arrêter d’appliquer : masque de visage, crème hydratante ou gel nettoyant « bio » (allergisants et photo-toxiques), huiles essentielles (pro-inflammatoires), savon d’Alep, savons du commerce (au ph alcalin 8 irritant : la peau a un ph = 5, acide !), peeling, lampe anti-acné, Derma-Roller, poudre de maquillage (la terracotta obstrue les glandes sébacés : lésions rétentionnelles des joues).
• Un avis dermatologique est-il nécessaire ?
Oui, si à l’interrogatoire : acné ancienne (3 ans) ou antécédents familiaux (parents, fratrie en particulier si traités par isotrétinoïne) ; oui, si à l’examen clinique : 1 nodule inflammatoire >5 mm (ou plusieurs), ou acné très excoriée, ou lésions sur une surface> 50 % du visage, ou lésions du tronc (en plus du visage) ; oui, si rechute après un 1er traitement.
• Une grossesse est-elle en cours ?
- Elle contre-indique : rétinoïdes topiques (principe de précaution), cyclines, isotrétoïne (test de grossesse systématique), anti-androgènes.
- Peuvent être utilisés : dermo-cosmétiques et cosmétiques actifs, peroxyde de benzoyle (après le 3e mois) et antibiotiques topiques, zinc (après le 3e mois).
Ce qu’il faut faire
• Évaluer le retentissement psychologique (non lié à la sévérité de l’acné !).
• Supprimer les « soins » irritants.
• Remplacer le savon par un gel nettoyant « dermo-cosmétique » (parapharmacie).
• Traiter :
– Le soir +++ (pour limiter l’irritation) : appliquer le médicament après la toilette, sur peau non humide (séchée doucement avant), sans frotter (pour ne pas aggraver les lésions), en laissant la peau absorber le produit, et sur l’ensemble du visage.
Limiter l’application aux boutons est une erreur (fréquente) : de multiples comédons microscopiques non traités évolueront !
– Quel médicament utiliser ?
Évaluer le ratio entre lésions rétentionnelles (comédons) et inflammatoires (papules, pustules, nodules).
1. Les lésions rétentionnelles prédominent : rétinoïde topique (tretinoïne, non remboursé ou adapalène, génériquée et remboursée).
NB : dans l’acné pré-pubertaire débutante, les cosmétiques « actifs » (Effaclar Duo +, Keracnyl PP, TriAcneal, Sébium global…) peuvent être efficaces. Intérêt aussi l’été en relais d’un médicament.
2. Les lésions inflammatoires prédominent : peroxyde de benzoyle (remboursé) à 2,5 % (visage), à 5 % (si peau épaisse, garçon) ou 10 % (uniquement sur le dos). Les antibiotiques topiques (macrolides) sont remboursés, mais ne doivent pas être utilisés (résistance aux macrolides assurée en 3 semaines) !
NB : Le peroxyde de bezoyle est photo-toxique (application le soir impérative). Prévenir qu’il décolore (utiliser des draps et vêtements blancs). Il existe en lotion de douche (acné débutante du dos).
3. Autant de lésions rétentionnelles qu’inflammatoires : combinaisons fixes (adapalène + peroxyde de benzoyle) ou (rétinoïde + érythromycine ou clindamycine topique, le rétinoïde limite la résistance à l’antibiotique), non remboursées. La combinaison fixe est aussi indiquée dans les acnés inflammatoires de sévérité moyenne.
4. Si avis dermatologique nécessaire mais délais importants de RDV : ajouter une cycline per os (doxycycline 100 mg/j, lymeclycline 300 mg/j), à dose anti-inflammatoire (freine la séborrhée) non bactéricide (pas de résistance ou faible) remboursé. Au maximum 3 à 4 mois, et pas l’été (photosensibilisant) ; L’été, relais par gluconate de zinc (2 gélules/ j au coucher), hors repas, remboursé. Pas de phytates (soja, mais, pain complet) : ils inhibent l’absorption du Zn. La prescription initiale d’isotrétinoïne (remboursé) est dermatologique. Le renouvellement mensuel après test de grossesse peut être alterné avec le généraliste.
5. Si après quelques mois, persiste quelques comédons sans inflammation, traitement d’entretien : trétinoide ou adapalène. relais l’été par cosmétique « actif ». La durée du traitement d’entretien est variable mais en moyenne se situe entre 6 et 12 mois.
• Réparer le matin +++ la barrière cutanée avec une crème hydratante (dermocosmétique, parapharmacie). Le traitement nocturne agresse la peau, la protéger le jour.
Ce qu’il faut retenir
• Avis dermatologique : souvent trop tardif (3 ans d’évolution).
• Simplifier l’ordonnance (uniquement 50 % de bonne observance). Ordonnance type : gel nettoyant « x » : l’utiliser pour se laver ; médicament « x » : à appliquer le soir (après la toilette, sur tout le visage, sans frotter) ; crème hydratante « x » : à appliquer le matin (de la même façon).
• Les sucres rapides pris en grande quantité (barres énergétiques) favorisent l’acné. Tabac et cannabis l’entretiennent.
• Maquillage. Acné minime à modérée : ni fond de teint, ni poudres ! Préférer les « CC crèmes » (leurs particules pigmentées reflètent la lumière, masquent l’acné sans obstruer les glandes sébacées). Acné sévère : apprentissage du maquillage par infirmières spécialisées (CHU de Nantes notamment).
• Cicatrices : traitement (laser, etc.) : non pris en charge.
D’après un entretien avec le Pr Brigitte Dreno, dermatologue au CHU de Nantes
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