Au-delà des actualisations 2017

Avec 384 millions de personnes concernées à travers le monde, la BPCO est en passe de devenir la 3e cause de mortalité à l’horizon 2030. En Europe et aux États-Unis, le coût (direct et indirect) lié à la BPCO est estimé à 140 milliards d’euros/an. Dans ce contexte, les recommandations internationales visant à améliorer la prise en charge de la pathologie ont donc un rôle essentiel.

Deux actualisations majeures

« Deux changements majeurs caractérisent l’actualisation 2017 des recommandations. Tout d’abord, concernant l’évaluation clinique des patients, nous avons enlevé, par rapport aux recommandations 2011, la fonction respiratoire. L’évaluation clinique individuelle, dont dépend le choix du traitement, est maintenant basée exclusivement sur les exacerbations et les symptômes. Le second changement vise à définir les étapes du traitement et la place essentielle des bronchodilatateurs en fonction des groupes de patients », explique le Pr David Halpin (Royal Devon & Exeter Hospital, Royaume Uni, et membre du comité scientifique GOLD). De plus, les corticostéroïdes inhalés (ICS), actuellement encore très utilisés, auraient dorénavant une place limitée dans la prise en charge, principalement pour les patients du groupe D. Des stratégies d’escalade et de désescalade thérapeutique sont proposées, le choix du bon inhalateur devient crucial et les traitements non pharmacologiques sont également primordiaux. Quant au diagnostic, il est fondé sur les symptômes et la quantification de l’obstruction (1).

Vers un traitement plus personnalisé

« À l’avenir, les prochaines actualisations s’orienteront probablement vers Le concept de traitement personnalisé. Nous avons défini 4 groupes de patients - A, B, C et D – en fonction des exacerbations et des symptômes. Afin d’aider à identifier quels patients auraient la meilleure réponse aux traitements, nous pourrions aussi introduire des caractéristiques des patients, comme le taux d’éosinophiles. Dans les prochaines années, nous utiliserons probablement d’autres marqueurs sanguins, comme les cytokines, et les susceptibilités génétiques. Nous savons par exemple que les bêta récepteurs et la réponse aux bêta agonistes seraient liés à des déterminants génétiques. », projette le Pr Halpin (1).

De la double à la triple association…

Si l’essai Dynagito évalue chez 8 000 patients l’association LAMA/LABA (tiotropium/olodaterol) par rapport au tiotropium considéré le « gold standard » du traitement de la BPCO, c’est surtout l’évaluation du bénéfice lié à l’ajout d’ICS à la double bronchodilatation LAMA/LABA qui suscite actuellement l’intérêt (1).

D’ailleurs, une triple association ICS/LAMA/LABA vient de recevoir le 22 mai de l’agence européenne du médicament (EMA) un avis favorable à l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. Cet avis est basé sur les données d’efficacité et de tolérance de 12 études cliniques portant sur plus de 7 000 patients, dont 2 essais (TRILOGY et TRINITY) comparaient la triple association à ICS/LABA et au LAMA tiotropium (2). 

D’autre part, l’étude IMPACT, menée chez environ 10 000 patients atteints de BPCO modérée à sévère, compare la trithérapie LAMA/LABA/ICS à une association LAMA/LABA ou LABA/ICS. Elle a pour objectif d’identifier des approches personnalisées pour l’utilisation des bronchodilatateurs et des CCS. Elle vise notamment à établir la relation entre les éosinophiles et le bénéfice du traitement par CCS. « Dans la BPCO, nous n’avions jamais fait cela avant, nous explorions toujours les symptômes, le diagnostic et les traitements. Nous allons commencer à identifier les biomarqueurs individuels et ce peut être les éosinophiles », explique le Pr Antonio Anzueto (CHU de San Antonio, États-Unis, et membre du comité GOLD). Quant à l’étude TRIBUTE, réalisée chez 1 500 patients avec une BPCO modérée à très sévère, elle évalue également la trithérapie fixe par rapport à la combinaison LAMA/LABA (1).

(1) D’après une conférence organisée par le laboratoire Boehringer (Francfort, 3 avril 2017)
(2) D’après le communiqué de presse du laboratoire Chiesi (mai 2017)