Bénéfice/risque d'une bithérapie anti-thrombotique

L'étude POINT a comparé un traitement associant clopidogrel (600 mg à J1 puis 75 mg/j) plus aspirine (50 à 325 mg/j) versus la même dose d'aspirine chez près de 5 000 patients, 3 mois durant. La posologie d'aspirine étant dans cette étude internationale laissée à l'appréciation du clinicien. La population cible rassemble des AVC ischémiques mineurs (57 %) et des accidents ischémiques transitoires (AIT) à haut risque (43 %).

Les patients ont 65 ans d'âge médian et 82 % sont américains ; parmi eux, on trouve 55 % de femmes, 70 % d'hypertendus, 30 % de diabétiques et 10 % de cardiomyopathies ischémiques. À l'inclusion, 60 % étaient déjà sous aspirine et 2 % sous clopidogrel. Leur score neurologique médian est respectivement de 2 dans les AVC (score NIHSS) et de 5 dans les AIT (score ABCD2). Enfin, le traitement a été commencé en moyenne 7 heures après le début des symptômes et dans plus de deux tiers des cas plus de 6 heures après.

Prévention de 15 événements ischémiques majeurs

À 3 mois de traitement, la bithérapie est associée à un bénéfice significatif en termes d'évènements cardiovasculaires majeurs (AVC ischémiques, infarctus plus décès d'origine cardiovasculaire). Résultat, l'étude a dû être interrompue précocement. Au total, on est à 5 % d'événements sous bithérapie versus 6 % sous aspirine seule (RR = 0,75 (0,59-0,95) ; p = 0,02). Ces événements ischémiques sont dominés par les AVC et sont intervenus en majeure partie au cours de la première semaine.

Ce bénéfice est toutefois à mettre en regard d'un excès de complications hémorragiques majeures (0,9 % versus 0,4 % ; RR = 2,3 [1,1-4,9] ; p = 0,02) survenues, a contrario, plus tardivement. Ces complications sont surtout des hémorragies systémiques, non mortelles et non intracrâniennes. On a néanmoins eu 0,2 % d'hémorragies intracrâniennes dont la moitié est non symptomatique (versus 0,1 %, NS).

Implications en pratique clinique

Comme le fait remarquer James C Grotta, les patients présentant une fibrillation atriale, généralement sous anticoagulant, ou une atteinte carotidienne extracérébrale sévère pouvant bénéficier d'une endartériectomie ou d'un stenting ont été exclus de l'étude; ainsi que ceux ayant eu une athérosclérose intracrânienne sévère relevant classiquement d'une bithérapie antithrombotique d'au moins 3 mois. Par ailleurs, la cinétique des évènements thrombotiques et hémorragiques diffère largement. Une analyse secondaire montre que si l'on s'en tient à 30 jours, le bénéfice en termes d'évènements ischémiques est significatif. Alors que le risque hémorragique perdure 3 mois. « L'étude POINT mise en perspective avec les deux études précédentes testant le même type de stratégie - CHANCE et SAMMPRIS - suggère que la bithérapie ne devrait pas être poursuivie plus de 3 semaines, selon James C Grotta. Et cette bithérapie ne s'adresse sûrement pas à tous les patients. Il faut probablement écarter les patients potentiellement peu adhérents, les AIT au diagnostic incertain ou exclus de l'étude ainsi que les patients à risque hémorragique majoré », précise-t-il.

(1) Claiborne Johnston S et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. NEJM 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1800410
(2) James C Grotta. Antiplatelet Therapy after Ischemic Stroke or TIA. NEJM 2018; DOI: 10.1056/NEJMe1806043
(3) RG Hart et al. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. NEJM 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1802686