C’est la première fois que des recommandations sur la première crise d’épilepsie de l’adulte sont rédigées. "Leur but est notamment de donner à tous les praticiens, en particulier les généralistes et les urgentistes, un canevas sur la conduite à tenir initiale", expose le Dr Cécile Sabourdy.
L’incidence de la première crise (non provoquée ou symptomatique) est estimée globalement à 39/100 000 ; elle augmente avec l’âge, surtout après 60 ans.
Dans un contexte de consultation en urgence, deux principales questions se posent : est-ce réellement une crise d’épilepsie et y a-t-il une étiologie mettant en jeu le pronostic vital ?
Il s’agit dans un premier temps d’exclure les deux principaux diagnostics différentiels que sont la syncope convulsivante et une crise psychogène non épileptique. D’autres diagnostics comme une migraine, un accident ischémique transitoire (la crise d’épilepsie est exceptionnellement déficitaire) ou une parasamonie (les crises frontales nocturnes sont rarement vues en urgence) sont assez facilement éliminés.
Il n’y a pas de critère clinique pathognomonique de l’épilepsie mais un faisceau d’arguments fondé sur les antécédents, les circonstances et la description de la crise. Il n’y a pas non plus d’examen paraclinique très contributif et les recommandations préciseront le bilan minimal à réaliser (bilan biologique, électrocardiogramme, imagerie…) pour éliminer une pathologie sévère et pour avancer dans le diagnostic syndromique, avant d’adresser le patient au neurologue. La prise en charge à la phase aiguë, les critères de sortie sans hospitalisation et les conseils avant la consultation spécialisée seront détaillés dans les recommandations.
Ces dernières ont pris en compte la définition désormais la plus utilisée de l’épilepsie : une pathologie cérébrale caractérisée par une prédisposition durable à générer des crises. "Le diagnostic positif peut ainsi être retenu dès la première crise, ce qui a bien sûr un impact en termes de prise en charge thérapeutique", souligne le Dr Sabourdy.
Le traitement de première intention est ensuite abordé en fonction du syndrome épileptique avancé à l’issue de la consultation spécialisée et du bilan initial.
Les critères pour débuter un traitement seront explicités : prédisposition, déficit neurologique, électro-encéphalogramme avec activité, anomalie structurale à l’imagerie compatible avec la clinique… Ils sont prédictifs du risque de récidive, estimé à 45 % à deux ans, mais bien moindre lorsque les examens neurologique, radiologique et électrophysiologique sont normaux.
Les recommandations aborderont aussi l’information du patient par le neurologue et certaines situations particulières : contraception, grossesse et sujet âgé gériatrique. Chez ces patients polypathologiques, les particularités sémiologiques doivent être connues pour poser le diagnostic. Il s’agit fréquemment de crises symptomatiques dans un contexte de pathologie neurodégénérative ou de séquelles d’accident vasculaire cérébral.
La version finale du texte est en cours de validation par la Commission des recommandations de bonne pratique de la HAS.
D’après un entretien avec le Dr Cécile Sabourdy, CHU, Grenoble.
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