Deux ophtalmos bretons suspendus par l'Ordre pour des fraudes à la Sécu

Deux ophtalmologistes du Morbihan ont été récemment condamnés en appel et suspendus par la section des assurances sociales de l'Ordre des médecins pour des fraudes sociales. Les deux spécialistes auraient surfacturé un grand nombre d'actes, donnant lieu à des indus de 45 600 euros pour l'un et de plus de 177 000 euros pour l'autre.

La décision rendue par l'Ordre relève par exemple, pour le premier d'entre eux, d'actes chirurgicaux facturés qui n'étaient pas ceux réalisés « selon les patients interrogés » et sans « aucun compte rendu pour vérifier la réalité des actes », ou encore « une facturation d'actes d'adaptation de lentilles de contact, alors qu'il s'agissait d'un renouvellement ». Cet ophtalmologiste a par ailleurs refusé à une patiente « la prise en charge du tiers payant de ses blessures en accident du travail ». Il a été sanctionné par une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont quatre mois avec sursis. Il doit aussi reverser 1 216 euros à la caisse primaire d'assurance-maladie du Morbihan.

Le second ophtalmologiste, en plus de facturer des actes fictifs ou effectués « trop précocement au regard de l'état des patients », a notamment utilisé la facturation C2 pour des actes correspondant à des avis ponctuels en qualité de médecin consultant. Mais, dans ce cadre, « pour sept patients, il n'a pas donné sa réponse » et pour onze autres il a appliqué cette cotation « sans avoir été sollicité par un médecin traitant ». Le spécialiste a été interdit d'exercer par la section des assurances sociales pendant six mois, dont deux avec sursis. Contactés, les deux médecins et leur avocate n'ont pour l'instant pas répondu à nos sollicitations.

1,2 million d'euros de fraude

Selon la CPAM, contactée par « le Quotidien », une autre généraliste est épinglée pour des ordonnances de complaisance faites à des toxicomanes étrangers, mais cette fois par la justice pénale. « Cette affaire est une coïncidence avec le cas des deux médecins ophtalmologistes, qui ne représentent pas la situation générale du Morbihan », précise la direction de la caisse. « Plusieurs milliers de médecins exercent dans notre département, avec qui nous avons de bonnes relations, ce sont là des affaires exceptionnelles et bien particulières », poursuit la CPAM.

La direction de la caisse précise que le préjudice lié à la fraude sociale s'élève à plus de 1,2 million d'euros en 2016 sur le département, pour la totalité des publics (assurés, employeurs, professionnels de santé et établissements). Sur trois ans, de 2013 à 2016, le préjudice détecté est en hausse de 53 %.