Douleur thoracique prolongée et ECG subnormal

Publié le 09/09/1999

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Douleur thoracique pro
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Tabagisme important

Un homme âgé de 46 ans présente une première douleur thoracique spontanée, constrictive, rétrosternale, n’irradiant pas. Cette douleur dure depuis une heure, n’a pas tendance à céder. Son intensité est modérée, elle n’est pas modifiée par les mouvements du thorax ou la respiration, elle est isolée. Comme facteurs de risque cardio-vasculaire, il existe un tabagisme à vingt-cinq paquets-années. L’examen clinique est normal : cœur régulier, non rapide, pas de frottement péricardique ou de souffle, les chiffres de pression artérielle ne sont pas modifiés à 130/80 mmHg. La température est à 37,2 °. Un ECG est pratiqué.

Quel est votre diagnostic ?

1) Le tracé est normal.
2) Il existe des signes de péricardite.
3) Il existe des signes d’insuffisance coronaire aiguë.

Réponse

La bonne réponse est la 3. L’analyse du tracé montre, en effet, dans les dérivations standard, les faits suivants :
– un rythme sinusal à 80 par minute ;
– un temps de conduction auriculo-ventriculaire normal à 0,14 seconde ; l’espace PR est isoélectrique : il n’y a ni sus-décalage ni sous-décalage de PQ ;
– les ventriculogrammes sont fins, la durée des QRS est de 0,08 seconde ; l’axe moyen de QRS est vers + 50 degrés. Il n’y a pas d’onde Q de nécrose ;
– la repolarisation semble à première vue normale. En fait, il n’en est rien. Le segment ST est anormalement raide et très légèrement ascendant en D2, D3, aVF, donc dans les dérivations inférieures ; surélévation en D3, aVF du point J, point de raccordement de QRS avec le segment ST. Cette anomalie de la repolarisation évoque un minime courant de lésion sous-épicardique inférieure et donc un infarctus du myocarde en voie de constitution dans ce territoire. Cela est corroboré par l’existence d’un minime sous-décalage de ST en D1 et surtout en aVL, miroir de l’atteinte inférieure. Comme assez souvent dans les infarctus inférieurs, les images en miroir dans les dérivations latérales hautes sont plus parlantes que les images directes en D2, D3, aVF.
La survenue d'images en miroir et l'absence de sous-décalage de PQ permettent en pratique d'éliminer une péricardite.

En pratique

La survenue d'une douleur thoracique, quelle qu'elle soit, chez un homme adulte, même jeune, mais ayant un ou plusieurs facteurs de risque et la constatation à l'ECG de minimes anomalies de la repolarisation ventriculaire doivent faire fortement suspecter le diagnostic d'insuffisance coronaire aiguë et faire hospitaliser le patient.

Dr Jean-Claude KAHN