"Les résultats sont très décevants et laissent perplexes. Néanmoins, il y a potentiellement des biais dans cet essai bien qu'il soit randomisé. Une étude internationale en cours dans la vraie vie - essai WEARIT - permettra peut-être d'y voir plus clair. Dans cette attente, il semble raisonnable de continuer à utiliser cette stratégie en attente d'implantation en post IMD lors de FEVG réduire" selon les commentateurs.
Un résultat très intrigant
L'essai VEST porte sur des patients de plus de 40 ans, randomisés dans les jours suivant un IDM associé à une FEVG inférieure à 35 %. Le dispositif était donné aux patients en fin d'hospitalisation après formation à son utilisation. Pour rappel les précédentes études testant l'implantation précoce d'un défibrillateur, non pas externe mais implantable, n'avaient pas montré de bénéfice à l'implantation précoce. Manifestement la LifeVest ne fait pas mieux.
Au total plus de 2000 patients ont été randomisés dans 108 sites répartis sur quatre pays dans les proportions 2/1 dans les bras LifeVest versus traitement usuel conforme aux recommandations. Or au terme des 3 mois de suivi, le taux de morts subites ne diffère pas. On est respectivement à 1,4 % versus 2,4 % (NS). En revanche - à la réserve près qu'en théorie un critère principal négatif interdise de continuer les analyses statistiques… - la mortalité totale dans cet essai se trouve être significativement plus faible dans le groupe traité (3,1 % vs 4,9 %).
De possibles biais mais pas de réelle explication
Cette réduction de la mortalité totale non médiée par une réduction des morts subites pose question. Un défibrillateur vise en effet spécifiquement à prévenir les morts subites. D'où son recours chez les patients à haut risque dans l'attente de pouvoir poser un défibrillateur, tout comme c'était le cas dans cette étude. Ces résultats ont donc donné bien du fil à retordre aux commentateurs.
Pour expliquer cette discordance surprenante plusieurs hypothèses ont été émises. La principale hypothèse est un mauvais classement des décès avec une sous-estimation de ceux attribués en réalité à une mort subite. Mais d'autres problèmes pèsent sur cet essai. Ils pourraient en partie en expliquer l'échec. Plusieurs implantations ont en effet eu lieu au cours du suivi quand le protocole de l'étude imposait d'attendre 90 jours, soit la fin de l'étude. Il y a eu 44 implantations dans le bras contrôle et 67 dans le bras LifeVest. Par ailleurs, un nombre non négligeable de sujets n'ont pas utilisé leur LifeVest. Certains ont souffert d'intolérance cutanée. Bref, la LifeVest est bien loin d'avoir été portée par tout le monde 24 heures sur 24.
Olgin J et al. "VEST : efficacy of a wearable cardioverter-defibrillator after actute myocardial infarction : results of the VEST prevention of early sudden death trial". ACC 2018
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