Si l’angio-OCT (lire aussi p. XX) n’a pu encore démontrer un intérêt formel pour le dépistage et la surveillance du glaucome, de nouveaux algorithmes de l’OCT sont actuellement développés pour permettre de repérer une progression, dans les formes évoluées de la maladie. C’est important, car l’épaisseur de la couche des cellules ganglionnaires tombe rapidement « au plancher » en parapapillaire, e et même au niveau maculaire, ne pouvant plus se modifier même si le glaucome continue de s’aggraver. Retour à la papille : ces algorithmes proposés permettent d’y repérer les modifications d’un anneau neurorétinien très aminci, voire inexistant à l’observation, grâce à des plans de coupe modifiés. Ces nouveaux paramètres (comme le BMO-MRA) sont déjà intégrés à certains OCTs, apportant à la mesure de la structure un intérêt majeur qu’il n’avait pas encore dans ces formes évoluées, pas forcément agoniques.
Nouvelles molécules hypotonisantes
La recherche pharmacologique s’est toujours montrée très active pour mettre au point de nouvelles molécules hypotonisantes, tant espérées depuis plus de 20 ans. Parmi celles-ci, il faut oublier le trabodenoson, recalé il y a peu par la FDA à la fin de sa phase III, agissant au niveau trabéculaire en favorisant l’évacuation des débris cellulaires. En revanche, le latanoprostène bunod (Vyzulta, de Bausch & Lomb/Nicox) a été approuvé il y a quelques semaines par la FDA, plus efficace pour abaisser la pression intraocculaire (PIO) que le timolol et/ou le latanoprost. Il agit en se métabolisant en deux substances actives, améliorant chacune l’évacuation aqueuse : le latanoprost par la voie uvéosclérale, et le mononitrate de butanediol par le réseau trabéculaire et le canal de Schlemm, grâce à la libération d’oxyde nitrique.
À l’instar du précédent, le netarsudil (Rhopressa, Aerie) a été approuvé très récemment par la FDA. C’est à la fois un inhibiteur des Rho-kinase (ROCK) facilitant l‘écoulement trabéculaire et diminuant la pression veineuse épisclérale, et un inhibiteur des transporteurs de la norépinephrine (NET), qui diminue la production aqueuse. En association fixe avec le latanoprost (Roclatan), en attente de validation, il additionne dans un seul flacon un 4e mode d’action, et pourrait se positionner comme le collyre le plus puissant pour abaisser la PIO, avec une seule instillation quotidienne. Il provoque toutefois une hyperémie conjonctivale fréquente, d’autant plus qu’il est associé avec le latanoprost, et des dépôts cornéens lipidiques verticillés ont été décrits après plusieurs mois de traitement. À quand ces deux nouvelles molécules disponibles dans nos pharmacies françaises, avec en perspective de belles batailles confrontant efficacité et tolérance ? !
Drains mini-invasifs
Quant aux progrès chirurgicaux, ils concernent essentiellement le développement de nombreuses techniques regroupées sous l’acronyme MIGS (minimal invasive glaucoma surgery), ayant en commun de provoquer un traumatisme chirurgical minime, grâce à la mise en place d’un drain plongeant dans la chambre antérieure, avec un profil de tolérance élevée, ce qui permet une récupération rapide. Sans être exhaustif sur leur énumération, les drains injectés par voie ab interno sont positionnés dans le canal de Schlemm (iStent), dans l’espace sous-choroïdien (CyPass, iStent supra) ou l’espace sous-conjonctival (Xen), ou par voie ab externo (InnFocus, STARflo). Certains sont déjà disponibles en France, comme le Xen, mais leur développement se heurte cependant à leur prix et donc à leur remboursement, alors que leurs indications précises font encore l’objet de discussion.
Centre Ophtalmologique Kléber, Lyon
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