JESFC 2023

HTA : à quand d’autres antihypertenseurs ?

Par

Publié le 06/02/2023

Article réservé aux abonnés

Après au moins une décennie sans nouveaux hypertenseurs, quelques molécules sont en développement.

Un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM), le baxdrostat, pourrait constituer une nouvelle option thérapeutique en réduisant le risque d’hyperkaliémie du fait d’une meilleure sélectivité que l’éplérénone. Une étude a montré une baisse rapide, majeure et soutenue de la pression artérielle (PA), dose-dépendante, avec très peu d’hypokaliémies, mais l’interprétation doit être prudente car il s’agissait de patients très sélectionnés sur leur fonction rénale et leur kaliémie.

Les essais menés avec des antagonistes des récepteurs de l’endothéline-1 ne sont pas nouveaux mais des effets secondaires importants – hépatotoxicité mais surtout rétention hydrosodée et risque de poussées d’insuffisance cardiaque (IC) pour certains – ont fait arrêter leur développement ou les ont réorientés – comme le bosentan ou le macitentan – vers le traitement de l’HTAP ou des néphropathies. L’aprocitentan a pour lui d’être un antagoniste à la fois des récepteurs A et B de l’enthotéline, ce qui limiterait ces effets indésirables. « L’étude de phase 3 Précision vient d’être publiée : dans l’HTA résistante malgré une trithérapie, l’aprocitentan améliore la PAS de consultation et en ambulatoire, sans IC ni œdème pulmonaire mais avec une rétention hydrosodée et une hémodilution non négligeables, et de futures études versus comparateur actif sont indispensables pour préciser son éventuelle place dans la stratégie », avertit le Pr Michel Azizi (Paris).

De l’IC à l’HTA Vu les relations entre l’HTA et l’IC, on pouvait se poser la question de l’impact des nouveaux médicaments de l’IC sur la PA. En ce qui concerne le sacubitril/valsartan, après deux mois de traitement, il diminue de 5,3 à 6 mmHg la PAS et de 3 mmHg la PAD en consultation, la baisse étant moins importante sur la MAPA (-3 à 4 mmHg pour la PAS et baisse non significative pour la PAD). L’effet est dose-dépendant.

On sait que les gliflozines réabsorbent le glucose mais aussi le sodium. Dans les études de morbimortalité chez le diabétique, la réduction est de 3 mmHg pour la PAS et au moins 1 mmHg pour la PAD, un effet qui s’amenuise au cours du temps. « Sur la MAPA, l’effet des gliflozines semblait être comparable à celui de l’hydrochlorothiazide sur la PAS mais pas pour la PAD », constate le Pr Theodora Bejan-Angoulvant (Tours).

Quant aux deux nouvelles classes thérapeutiques attendues dans l’IC, le vericiguat exerce un effet pressionnel faible et inconstant et l’omécamtiv mécarbil n’a pas d’impact sur la PA.

La dénervation rénale cherche toujours sa place

Toutes les études menées sur la dénervation rénale percutanée, en particulier par radiofréquence, ont fait la preuve de son efficacité dans l’HTA résistante, même si on manque encore d’un suivi à distance pour mieux connaître l’impact sur les AVC. Autre avantage de cette technique, sa sécurité d’emploi qui entraîne très peu de complications.

Toutefois, des progrès restent encore à faire pour mieux sélectionner les patients. De plus, même si la baisse de la PA est significative, elle n’est pas spectaculaire. « Aussi, la Société européenne de cardiologie souligne que cette option thérapeutique considérée comme bien tolérée et qui a fait ses preuves ne se positionne pas en compétition avec le traitement médicamenteux mais plutôt en alternative ou en complément », indique le Dr Hakim Benamer (Massy).