Publi-rédactionnel réalisé par le Quotidien du Médecin Agence pour Aviva

La garantie Invalidité en pratique

Publié le 21/09/2015

En matière d’invalidité, la vigilance s’impose et certains points doivent faire l’objet d’une attention toute particulière.

➽ Comment est déterminé le taux d’invalidité professionnelle ? Cette détermination doit faire appel à une expertise médicale indépendante et surtout pas se référer à un système de barèmes.

➽ Comment est évaluée l’invalidité ? Cette évaluation ne doit s’appuyer que sur le critère d’incapacité professionnelle. La prise en compte de l’incapacité fonctionnelle avec croisement des deux critères diminue le taux d’invalidité final.

➽ Le taux d’invalidité est-il déterminé de façon définitive en cas d’incapacité partielle ?

➽ Qu’entend-on par capacités restantes ? Elles ne doivent concerner que l’incapacité du médecin à exercer son activité, les possibilités de reconversion professionnelle doivent être exclues.

➽ Quel est le seuil d’indemnisation ?

➽ Quelle est la durée de versement de l’indemnisation ?

➽ Quels sont les niveaux de couverture ?

➽ Quelles sont les exclusions ? Les pathologies disco-vertébrales et les affections psychiques en font souvent partie.

➽ Comment est calculé le taux d’indemnisation ? La règle du T/66, qui consiste à diviser le taux d’invalidité par 66, se révèle la plus favorable.

➽ Quelles sont les conditions d’exonération des cotisations ? Si l’exonération est en effet effective en cas d’invalidité totale, elle l’est moins souvent lorsqu’il s’agit d’invalidité partielle.

DES RÉPERCUSSIONS IMPORTANTES

Pour Sylvie Roume, responsable Offre Prévoyance Aviva Vie : « L’invalidité, c’est la garantie qui peut faire la différence. Un seul mot peut avoir des conséquences importantes et se traduire par des écarts de prestation significatifs ». Démonstration à l’aide de quelques exemples.

➽ La nécessité de bien contrôler le mode d’évaluation de l’invalidité.

Un chirurgien orthopédique a souscrit une rente d’invalidité de 145 000 euros par an. Lors de la pratique de son activité sportive, il a été victime d’un accident ayant entraîné une fracture-luxation cervicale sans lésion neurologique ni déplacement. Après traitement, il conserve des troubles de la sensibilité de l’épaule et de la main gauche ainsi qu’une raideur cervicale.

L’expertise médicale lui confère :

• un taux d’incapacité fonctionnelle physique ou mentale de 22 %. Cette incapacité est fondée sur la diminution de capacité indépendamment de toute considération professionnelle et le taux est évalué selon le barème des incapacités en droit commun ;

• un taux d’incapacité professionnelle de 33 %. Celle-ci est appréciée en fonction de l’incidence de l’incapacité fonctionnelle sur l’activité professionnelle du médecin en tenant compte des conditions de cet exercice avant la maladie ou l’accident, des possibilités restantes et des possibilités d’aménagement dans l’exercice de sa profession. Il n’est pas tenu compte de la capacité à exercer une autre profession ni des possibilités éventuelles de reclassement professionnel.

Le chirurgien a repris son activité, mais en ne pouvant plus effectuer certains actes chirurgicaux et en devant se faire assister pour d’autres.

En appliquant une double évaluation avec prise en compte des deux critères, fonctionnel et professionnel, le taux d’invalidité est de 25,18 %. Un taux inférieur à 33 % qui est, dans notre exemple, le seuil d’intervention de l’assureur. Le chirurgien ne reçoit donc aucune prestation.

Avec une évaluation exclusivement professionnelle, comme le propose Aviva Vie, le taux d’invalidité est de 33 % et, grâce à la formule d’indemnisation T/66 (ici 33/66), l’assuré percevra 50 % de la rente souscrite, soit 72 500 euros.

En résumé et sachant qu'au moment du sinistre le chirurgien est âgé de 57 ans :

• double évaluation = pas d'indémnisation

• évaluation professionnelle = 72500 euros / an jusqu'à la date de son départ à la retraite et au plus tard jusqu'à 67 ans

➽ L’importance d’une évaluation exclusivement professionnelle.

Un médecin généraliste a souscrit une rente d’invalidité annuelle de 60 000 euros. Il souffre d’un état dépressif résistant.

Selon le barème des incapacités en droit commun, le taux d’invalidité fonctionnel est de 20 %. L’intéressé ayant cessé toute activité professionnelle, le taux professionnel est de 100 %.

Le croisement des deux critères donne un taux de 31,75 %. Un taux, là encore, inférieur à 33 % et n’entraînant donc aucune indemnisation. En prenant en compte l’évaluation exclusivement professionnelle, le taux est de 100 %.

En résumé et sachant qu'au moment du sinistre le chirurgien est âgé de 43 ans :

• double évaluation = pas d'indémnisation

• évaluation professionnelle = 100%de la rente souscrite, soit 60 000 euros / jusqu 'à la mise en retraite

➽ La nécessité de bien contrôler le mode d’indemnisation.

Avec la règle du taux d’indemnisation proportionnel au taux d’invalidité, un taux d’invalidité de 33 % donnera lieu à un taux d’indemnisation de 33 % de la rente souscrite. En appliquant la formule du T/66, le taux d’indemnisation s’élève à 50 %.

En résumé, la formule d'indémnisation T/66 est la plus protectrice.
Pour une rente annuelle souscrite de 80 000 euros et un taux d'invalidité de 50%, la rente versée sera de :

• 40 000 euros /an avec la règle proportionnelle (50%)

• 60 606 euros /an avec la règle du T/66 (50/66=75%)

Dès 66% de taux d'invalidité, la rente souscrite est versée en totalité.

Rita Devise