Environ 5 millions de Françaises sont migraineuses. Pour ces patientes, la Société française d’étude des migraines et céphalées (SFEMC) vient de publier des recommandations spécifiques.
Concernant les migraines menstruelles, la Classification internationale des céphalées a récemment distingué deux types de crises en relation avec les règles. La migraine menstruelle pure (8 % des migraineuses) est diagnostiquée lorsque les crises surviennent exclusivement au moment des règles, sur une période de deux jours avant et jusqu’à trois jours après (vérifié sur au moins deux cycles sur trois). Mais l’immense majorité des femmes souffrent plutôt de « migraine liée aux menstruations », avec des crises pendant mais aussi en dehors du cycle. La chute du taux d’œstrogènes au moment des règles déclenche la crise migraineuse. Les crises menstruelles sont le plus souvent « sans aura », plus longues que les crises communes, plus invalidantes, plus souvent associées à des nausées et répondent moins bien au traitement des crises, « d’où l’association systématique d’un triptan et d’un anti-inflammatoire », indique le Dr Anne Donnet (CHU de Marseille), coauteure des recommandations de la SFEMC.
En termes de contraception, dans les migraines sans aura (80 % des migraineuses), et en l’absence de risque artériel, la prescription de pilules, notamment œstroprogestatives, est possible. Leur impact sur la migraine peut être positif, négatif ou neutre. Dans les migraines avec aura, qui confèrent un surrisque artériel, la contraception œstroprogestative est contre-indiquée. Les pilules progestatives pures, le stérilet au cuivre ou le DIU au lévonorgestrel sont des alternatives.
Chez les deux tiers des femmes, la grossesse constitue une période de répit vis-à-vis des migraines sans aura, le plus souvent pendant les deux derniers trimestres, du fait d’une sécrétion œstrogénique homogène. Seules 20 % des femmes migraineuses auront au moins une crise pendant la grossesse. C’est l’inverse chez les migraineuses avec aura, pour lesquelles les crises ont tendance à persister voire à s’aggraver lorsqu’elles sont enceintes. De manière générale, les migraineuses doivent être suivies d’encore plus près du fait d’un risque accru de prééclampsie et de petit poids de naissance. Concernant les crises, on a longtemps accordé à la femme enceinte le seul paracétamol. « En 2023, le recul est suffisant pour conseiller d’autres thérapeutiques, rassure le Dr Donnet, comme les triptans (depuis 30 ans), dont le sumatriptan en première ligne. Quant aux anti-inflammatoires (AINS), s’ils sont contre-indiqués à partir du cinquième mois de grossesse, on se pose encore la question de savoir s’ils augmentent le risque de fausse couche. Par prudence, on conseille de les éviter. »
Outre le traitement de crise, il n’y a pas d’alerte avec certains traitements de fond (bêtabloquants comme le métoprolol en première ligne, amitriptyline et venlafaxine jusqu’au huitième mois). Mais dès le désir d’enfant et pendant la grossesse, certains médicaments sont contre-indiqués : l’acide valproïque et le topiramate (malformations et risque autistique), le candésartan et le lisinopril en raison de leur toxicité rénale fœtale, ainsi que tous les dérivés ergotés. Faute de recul, les anticorps anti-CGRP comme l’érénumab restent contre-indiqués par précaution.
Si la migraine a tendance à s’améliorer à la ménopause, la périménopause est souvent associée à une hausse de la fréquence des crises. La présence d’une migraine avec aura ne contre-indique pas l’utilisation d’œstrogènes transdermiques en tant que traitement hormonal de la ménopause (THM).
Le poids des hormones
La migraine est deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, probablement du fait du lien entre migraine et hormones féminines. D’ailleurs, avant la puberté, filles et garçons sont autant migraineux les uns que les autres. De plus, les crises sont calquées sur les fluctuations hormonales : elles débutent souvent à la puberté, sont plus fréquentes lors des règles, ont tendance à diminuer avec la grossesse et après la ménopause. Au niveau cérébral, les crises résultent d’une mauvaise adaptation de l’hypothalamus – le générateur des crises – au changement. « Or les grandes fluctuations des hormones féminines, dans un sens ou un autre, sont présentes tout au long de la vie de la femme », souligne le Dr Donnet.
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