Chez le patient insuffisant rénal chronique, l’anémie est un problème fréquent qui découle de deux phénomènes : une carence relative en érythropoïétine (EPO), insuffisamment synthétisée par le rein, et une carence en fer. Au-delà de ses conséquences sur la qualité de vie, elle est associée à une mortalité cardiovasculaire accrue. La démarche diagnostique face à une anémie se fonde sur l’analyse du volume globulaire moyen, du nombre de réticulocytes et des autres lignées. « En cas d’anémie arégénérative normocytaire, après avoir éliminé une autre cause comme un saignement, les dosages du Coefficient de saturation de la transferrine (CST) et du taux de ferritine sérique guident la stratégie thérapeutique », précise le Pr Gilbert Deray.
Chez un patient adulte avec une Maladie rénale chronique (MRC) et une anémie, qui ne reçoit ni fer ni EPO, un traitement par fer est suggéré dans deux situations :
• Si la CST est < 20 % et la ferritine < 100 ng/ml ;
• si l’on veut augmenter le taux d’hémoglobine sans recourir à l’EPO, lorsque la CST est < 25 % et la ferritine < 200 ng/ml chez le sujet non dialysé ou la CST < 25 % et la ferritine < 300 ng/ml chez le patient dialysé.
Sous traitement, la CST ne doit pas dépasser 30 % et le taux de ferritine 500 ng/ml. Chez le sujet dialysé, le traitement martial est toujours réalisé par voie IV. Chez le non dialysé, il est débuté par voie orale, puis poursuivi par voie IV en l’absence d’efficacité, quelle qu’en soit la cause, après trois mois per os.
Chez un patient adulte avec une MRC traité par EPO et qui ne reçoit pas de supplémentation par le fer, un traitement martial est suggéré si on souhaite augmenter le taux d’hémoglobine ou réduire les doses d’EPO, si la CST est < 30 % et la ferritine sérique < 300 ng/ml. Le traitement est débuté par voie orale pendant 3 mois chez le non dialysé et se fait toujours par voie IV chez le dialysé.
Chez le patient dialysé, un traitement par fer par voie IV peut être considéré si la ferritine est > 300 ng/ml en cas de mauvaise réponse à l’EPO ou si le rapport bénéfice/risque d’une augmentation des doses d’EPO est défavorable. Il est déconseillé de dépasser un taux de ferritine de 500 ng/ml, notamment si la CST > 30 %.
« En cas d’anémie chez un patient traité par EPO, l’hémoglobine doit être entre 10 et 12 g/dl, rappelle le Pr Gilbert Deray. Au-delà, il y a une augmentation du risque cardiovasculaire. Et de façon générale, en cas de carence martiale sans anémie, il n’y pas de contre-indication au traitement martial mais une absence de recommandation ».
D’après un entretien avec le Pr Gilbert Deray, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
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