Une nouvelle option de cardiologie interventionnelle arrive en France dans le traitement de l'HTA. L'équipe dirigée par le Pr Atul Pathak et le Dr Benjamin Honton à la clinique Pasteur de Toulouse a réalisé pour la première fois une anastomose artério-veineuse à l'aide d'un petit dispositif, le ROX coupler, implanté par voie fémorale.
Le dispositif ROX, créé il y a deux ans et demi et commercialisé par la société californienne éponyme, a déjà été testé chez une cinquantaine de patients dans un premier essai européen publié en 2015 dans « The Lancet ». En janvier 2017, la première implantation a eu lieu à Toulouse chez une patiente ayant une HTA résistante avec intolérance au traitement médicamenteux.
L'intervention a duré moins d'une heure. « Ce qui est très étonnant par rapport à d'autres procédures interventionnelles, c'est que l'efficacité se mesure sur table dès que la fistule est ouverte, explique le Pr Atul Pathak, dont l'équipe réalise également des dénervations rénales et des barostimulations carotidiennes. Il s'agit ici d'un effet on/off. La pression artérielle (PA) systolique baisse immédiatement de 25 à 35 mmHg en moyenne ». Dans le cas de la patiente, la PA est passée de 21/13 mm Hg à 18/10 mmHg et s'est maintenue ensuite. Il n'y a pas eu de complication de la voie d'abord et à 1 mois de suivi, la patiente va bien.
L'HTA vasculaire, le meilleur profil
« Le gros avantage du dispositif est d'arriver à créer une fistule artério-veineuse sans chirurgie et sans anesthésie générale », poursuit le cardiologue. L'objectif de l'anastomose artério-veineuse est de faire baisser la PA en jouant sur l'effet volume. Le dispositif en forme de stent de 4 mm est comparé à un trombone qui rapproche l'artère de la veine fémorale et crée un conduit vasculaire entre eux.
« C'est ce qui explique que le candidat idéal à ce type de traitement a un profil vasculaire, l'HTA vasculaire étant la plus dépendante de l'effet volume », détaille le Pr Pathak. L'HTA vasculaire se mesure par les outils de rigidité artérielle, comme la vitesse de l'onde de pouls. Plus simplement, l'HTA vasculaire, c'est aussi l'HTA systolique isolée des sujets âgés.
La procédure expose à quelques effets secondaires. « Les sténoses veineuses à l'interface entre trombone et la paroi veineuse ont quasi disparu au fur et à mesure de la maîtrise technique, explique le Pr Pathak. Les sténoses des débuts ont pu être traitées par dilatation endoveineuse ». En augmentant le volume circulant droit, la procédure est contre-indiquée en cas d'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) préexistante.
Des OMI répondeurs aux diurétiques
Mais l'effet secondaire le plus gênant est sans doute l'augmentation du volume du réseau veineux avec l'apparition d'œdème des membres inférieurs (OMI). « Ces OMI unilatéraux répondent bien aux diurétiques et aux bas de contention, tempère Atul Pathak. Avant l'intervention, on vérifie systématiquement l'absence d'intolérance ou d'allergie aux diurétiques ». Si besoin, le diamètre de la fistule peut être réglé mais au prorata d'une perte d'efficacité. Il n'existe pas en revanche de préjudice esthétique, le réseau vasculaire fémoral étant profond, seul un thrill est perceptible au toucher. Quant au risque infectieux, il est nul, assure le Pr Pathak, « il s'agit d'un dispositif stent-like ».
L'évaluation du dispositif est en cours dans une 2e étude randomisée internationale prévue chez 600 patients, dont une centaine en France dans 6 centres à partir du 2e semestre 2017. Le suivi est prévu sur 18 mois. « La principale limite est de ne pas pouvoir avoir de bras comparateur placebo "sham", comme la plupart des essais interventionnels, explique le Pr Pathak. C'est très compliqué de concevoir un dispositif factice mimant le thrill ». L'essai sera ouvert aux patients ayant une HTA résistante mais aussi de façon large aux patients ne voulant pas prendre de traitement, en l'absence d'intolérance aux diurétiques et d'HTAP préexistante.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature