L'Atlas de l'insuffisance rénale chronique terminale révèle de grandes disparités de prise en charge

La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale se caractérise par une grande diversité territoriale, comme l'illustre l'Atlas réalisé par l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) et l'Agence de la biomédecine (ABM).

Quelque 5,7 millions de Français souffrent de maladie rénale chronique. Le risque d'atteindre le stade terminal est faible (il touche 1,4 % des malades rénaux), mais le taux de mortalité est élevé, de l'ordre de 10,6 %. Selon les chiffres de 2015 cités dans l'Atlas, 82 300 personnes étaient traitées pour insuffisance rénale terminale : 56 % l'étaient par dialyse, 44 % étaient greffés. Au-delà de l'enjeu de santé publique, l'IRDES rappelle le coût financier de l'insuffisance rénale chronique terminale : 3,4 milliards d'euros pour le régime général, dont 2,7 milliards pour la dialyse et 700 millions pour la greffe. 

Nord-est de la France et outre-mer très touchés 

À l'échelle nationale, l'Atlas révèle une opposition entre le nord-est de la France et le sud-ouest ; le premier cumulant plusieurs indicateurs défavorables en termes de facteurs de risques (diabète et hypertension artérielle), de prévalence et d'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale. Les territoires d'outre-mer se distinguent aussi par une forte prévalence et incidence de cette pathologie (liées à de forts taux de diabète et d'obésité). 

En termes de traitement, les prévalences les plus fortes de patients dialysés se retrouvent dans le nord-est de la France, ainsi que sur le pourtour du bassin méditerranéen, la vallée du Rhône et la région bordelaise. Et jusqu'à quatre fois plus en outre-mer. L'hémodialyse est largement majoritaire (elle concerne 93,6 % des patients) et se pratique dans plus de la moitié des cas en centre, dans 20 % des cas, en unité de dialyse médicalisée, et dans 18,5 %, il s'agit d'hémodialyses autonomes. Seulement 6 % des patients dialysés sont traités par dialyse péritonéale. 

Le territoire n'explique pas tout

Les patients greffés sont plus dispersés sur le territoire, et leur proportion s'échelonne de 11 % en Guyane à 57 % en Mayenne. Leur concentration reflète la prévalence de l'insuffisance rénale chronique terminale : dans le nord et nord-est de la France, en Île-de-France et dans une moindre mesure en outre-mer (où il n'existe que 2 centres de transplantation rénale, contre 46 en métropole). Mais certaines exceptions comme les Pays de la Loire et plus largement l'ouest (avec des proportions de patients greffés qui dépassent les 55 %) ou le Rhône-Alpes s'expliquent par les pratiques anciennes des équipes.

Plus largement, la diversité des prises en charge ne s'explique pas seulement par le contexte territorial, souligne l'IRDES. Ce sont souvent les pratiques ou organisations différentes de l'offre de soins qui expliquent les taux de dialyse initiée en urgence ou les modalités des dialyses (par ex, beaucoup de dialyses péritonéales en Alsace), ainsi que les greffes préemptives.

Enfin, l'atlas livre une photographie des expérimentations du parcours de soins lancés en 2015 dans six régions : Alsace, Aquitaine, Languedoc-Roussillon, Pays de la Loire, Réunion et Rhône-Alpes. Et identifie les axes d'amélioration propres à chaque territoire, au sein desquels apparaissent souvent des disparités entre zones urbaines et rurales.