En attendant le document intégral qui sera publié en octobre pour le congrès de l’EASD, les grandes lignes des nouvelles recommandations ADA/EASD 2018 ont été communiquées à l’ADA. Elles insistent notamment sur l’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire du patient diabétique de type 2 pour discuter l’ajout d’une gliflozine ou d’un agoniste du GLP-1 ayant un niveau de preuve (protection cardiovasculaire en prévention secondaire ou insuffisance cardiaque).
Dans ce texte, la metformine est toujours recommandée en première intention, mais il serait maintenant logique de conseiller en seconde ligne de recourir aux inhibiteurs de SGLT2 ou aux agonistes du GLP-1, selon le profil du patient et la disponibilité des traitements. Pour rappel, les gliflozines ne sont toujours pas commercialisées en France, et seul le liraglutide (Victoza) est pour le moment disponible, non le semaglutide.
Ainsi, pour la Dr Judith Fradkin (NIDDK, Bethesda, États-Unis), coautrice du document, « ce rapport n’est pas axé sur le niveau glycémique à atteindre ou sur la démarche à suivre pour définir des cibles individualisées, mais plutôt sur la manière d’atteindre un objectif glycémique en tenant compte des caractéristiques du patient et des thérapies, toujours plus nombreuses, à disposition ». Les recommandations proposent de privilégier le liraglutide pour les agonistes de GLP-1 et l’empagliflozine pour les iSGLT2. Interrogé, le Pr John Buse se dit en harmonie avec ces orientations, comme nombre de collègues.
Comme d’autres pourtant, on peut trouver cette proposition un peu excessive, en tout cas en ce qui concerne le liraglutide, compte tenu du nombre de sujets à traiter pour éviter un événement cardiovasculaire. Pour ce qui est de l’empagliflozine, ou même de la canagliflozine, la proposition d’y recourir en cas d’insuffisance cardiaque semble plus acceptable, car le niveau de preuve est sensiblement plus fort, et moindre le nombre de sujets à traiter.
Professeur émérite à l’université Grenoble-Alpes
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